官方解读 | 医保新规：PD-1维持治疗、新老药联用如何报销？一文说清

肿瘤病友资讯 2026年05月29日 13:49 136 癌症群管理

今年1月1日医保新规执行，很多患者反馈免疫作为维持治疗不能报销了！不少人都遇到过这样的 “堵心时刻”：PD-1 联合化疗打完了 4 个周期，接下来的维持治疗效果稳定，却被告知医保只报联合化疗阶段，维持治疗只能自费！除此之外，医生开了新药 + 老药的联合方案，效果比单药好上不少，可老药上市太久，说明书没来得及更新这个联用方案，医保审核直接卡壳，说 “老药没写联用，不能报”，硬生生多出一笔不小的开销。

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这些不是个例，而是无数患者在治疗中都会碰到的两难 —— 想用好方案，却被报销门槛拦住，进退两难。而且各地医保政策不统一，咨询医保局也众说纷纭！

近日，国家医保局医药服务管理司正式发布了 2026 年第一批医保目录内药品支付范围的解读文件，专门针对这些肿瘤患者最关心的报销难题给出了明确答案，不少之前报不了的费用，现在终于能合规报销了。这份解读不是新政策，而是对之前模糊规则的统一澄清，很多患者和家属、甚至部分医生都还不知道，今天就把这份官方文件里和肿瘤患者直接相关的重点，讲得明明白白，帮大家把该享的福利用足，别再因为不懂政策白花钱。

重磅突破！PD-1联合化疗后维持治疗可全额医保报销

对绝大多数正在使用 PD-1 抑制剂的肿瘤患者来说，这次解读里最重磅的消息，就是 PD-1 维持治疗终于可以合规报销了。此前，很多患者都有一个根深蒂固的误区：医保目录里写的是 PD-1 “联合化疗一线治疗”，所以只有和化疗联用的阶段能报销，等化疗打完了，单用 PD-1 维持治疗，就只能自费了。各地医保执行的尺度也一直不统一，有的地方默许维持治疗报销，有的地方直接拒付，让患者心里始终没底，不知道自己接下来的治疗能不能撑住。这次医保局的解读直接给了所有患者一颗 “定心丸”：PD-1 的维持治疗，能不能报销，不是只看医保目录里 “适应症” 那一句话，而是要结合药品说明书里的 “用法用量” 部分来判断。简单来说，只要维持治疗的方案符合说明书的表述，哪怕医保目录的适应症里只写了 “联合化疗”，也可以按规定报销，不用再纠结方案和适应症的字面表述是不是完全一致。举个最常见的例子，信迪利单抗治疗非鳞非小细胞肺癌时，医保适应症写的是 “联合培美曲塞和铂类化疗一线治疗”，很多人就以为只有和化疗联用的时候能报，但说明书的 “推荐剂量” 里明确写了，联合化疗 4 个周期之后，可以继续用信迪利单抗联合培美曲塞维持治疗，直到疾病进展或出现不可耐受的毒性，按照这次的解读，这个维持治疗阶段的费用，医保基金是可以支付的。替雷利珠单抗、特瑞普利单抗、卡瑞利珠单抗这些 PD-1 抑制剂也都参照这个规则执行，比如替雷利珠单抗治疗食管鳞癌时，说明书里明确了联合化疗后可以持续给药，直到疾病进展，这种维持治疗的费用，现在也可以合规报销了。这对很多需要长期用 PD-1 维持的患者来说，是实实在在的减负，不用再为了维持治疗的费用犯难，也不用再担心中途停药影响治疗效果。

新规落地！新药+老药联用方案，老药无需更新说明书即可报销

除了 PD-1 维持治疗，另一个让无数患者头疼的报销堵点 —— 新药联用老药的报销问题，这次也有了明确的说法。临床上经常会遇到这样的情况：新上市的靶向药或免疫药，说明书批准了和某个老药联用的方案，效果显著，可那个老药上市时间太久，厂家没来得及更新说明书，加上这个联用方案，结果医保审核的时候，老药因为说明书没写这个用法，就被拒付了，患者只能自己承担老药的费用，本来是为了用更好的方案，结果多花了冤枉钱。这次医保局的解读直接打破了这个限制：不同药品联用时，如果说明书适应症描述不一致，以最新批准的药品说明书为准，只要新药的说明书批准了这个联用方案，就算老药的说明书没写，也视为符合规定，费用可以按规定报销，当然，目录外的药品或者目录内有明确支付限定的药品除外。最典型的例子就是弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者使用的维泊妥珠单抗，它的说明书批准了和利妥昔单抗、环磷酰胺等组成的 R-CHP 方案，可利妥昔单抗是上市二十多年的老药，不是所有厂家的说明书都更新了这个联用方案，以前很多地方就卡着 “利妥昔单抗说明书没写和维泊妥珠单抗联用” 不给报，现在按照新的解读，只要维泊妥珠单抗的说明书批准了这个联用方案，利妥昔单抗就可以按规定报销，不用再纠结老药的说明书有没有更新。不过这里也要提醒大家，如果联合用药的方案里，有目录外的药品，或者目录内的药有其他明确的支付限定，就不适用这个规则了，还是要按各自的说明书来，别踩了报销的 “雷区”。

维泊妥珠单抗报销界定：

明确“既往未经治疗”核心标准

针对弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者关心的 “既往未经治疗” 的界定问题，这次解读也给出了明确答案，很多患者一直搞不清自己算不算符合条件，怕理解错了政策导致报销被拒。医保局明确说明，“既往未经治疗” 指的是患者没有经过系统性治疗，也就是没有用过标准的淋巴瘤化疗方案，比如 R-CHOP、R-CHP 这类含有蒽环类药物的治疗方案。有两种情况是绝对不符合报销条件的：一种是患者已经做过标准化疗，后来再换成维泊妥珠单抗，就不算 “未经治疗” 了；另一种是患者已经开始标准化疗，但还没做完疗程就中途换成维泊妥珠单抗，也不符合条件。核心就是，必须是真正的一线治疗，还没碰过标准化疗的患者，才能按这个条件报销，别因为理解错了政策，到时候报销被拒，白跑一趟。

重要医保误区提醒：

政策管报销、不限制临床用药

最后，也要给大家提一个非常重要的提醒：医保支付范围的解读，明确了 “什么情况下医保可以支付费用”，但这绝对不是限制医生的用药方案。很多患者看完这些解读，会自己拿着政策去对照医生的治疗方案，甚至质疑医生的用药，这里要强调，医生制定治疗方案是完全根据患者的病情、指南推荐来的，医保政策不会限制医生的临床决策，大家千万不要自己拿着报销条件去要求医生改方案，或者质疑医生的用药，有疑问可以先和主治医生沟通，或者咨询当地的医保部门。另外，这次的解读从文件发布之日起施行，之前各地执行中与文件不一致的地方，不再追溯，各地在实际执行中可能会有细微差异，大家报销前可以把这份官方文件给当地医保部门看，确认清楚再办理，避免不必要的麻烦。

这次国家医保局的解读，真的是戳中了肿瘤患者报销的 “痛点”，把之前模糊不清的规则说透了，PD-1 维持治疗、新药联用这些之前的 “灰色地带”，现在都有了明确的答案，能帮不少患者省下一大笔治疗费用。抗癌路上，每一分钱都很珍贵，用好医保福利，就能给治疗多一份底气。如果觉得这篇内容有用，也可以转给身边需要的病友，一起把这些福利用足，别再因为不懂政策白花钱。

医药服务管理司关于医保目录内部分药品支付范围论证结果的函

(2026年第一批)

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:2025年版《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品日录》发布后，我司陆续收到部分药品支付范围界定问题的反馈。为此，我司会同基金监管司，医保中心组织专家，对反映较多的部分药品支付范围进行了论证，现将有关事项通知如下:一、目录药品支付范围把握上的共性问题(一)维持治疗是否报销的问题目录内部分药品说明书适应症有明确联合用药方案，但联合用药后的维持治疗可能与适应症项下的表述有所不同，如维持治疗方案符合该药品说明书的表述(多数在“用法用量”部分，但不限于)，医保基金可予以支付。例如:信迫利单抗注射液、替雷利珠单抗注射渡等PD-1类药品信迫利单抗用于治疗非鳞状非小细胞肺癌时，医保支付范围和说明书适应症一致，均为“联合培美曲塞和铂类化疗，用于表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌

(NSCLC)患者的一线治疗”，说明书“推荐剂量”部分表述为“联合培美曲塞和铂类化疗联合治疗4个周期之后，接受信迪利单抗联合培美曲塞维持治疗，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性”，如维持治疗符合说明书，医保基金可予以支付。替雷利珠单抗用于治疗食管鳞状细胞痛时，医保支付范围和说明书适应症一致，均为“联合紫杉醇和钧类药物或含氟尿嘧啶类和铂类药物用于不可切除的局部晚期、复发或转移性食管鳞状细胞癌的一线治疗”，说明书“推荐剂量”部分表述为“联合铂类和氟尿嘧啶类或铂类和紫杉醇治疗，持续直至疾病进展或出现不可耐受的毒性，铂类药物可在6个周期后停止，非铂类药物(氟尿嘧啶类或紫杉醇)可根据需要继续给药”，如维持治疗符合说明书，医保基金可予以支付特瑞普利单抗和卡瑞利珠单抗等也存在类似情况，可参考以上执行。(二)不同药品联用时说明书适应症不--致的问题由于不同药品获批时间不司，说明书适应症范围描述可能不致。联合月药方案一般以最新批准的药品说明书为准，如果联合用药方案中的其他药品未获批该适应症，但联合用药方案的批准已经证明其适应症的合法性，应当视为符合说明书规定，费用可按规定报销(目录外药品及目录内有明确医保支付限定的药品除外)。即A药说明书写明可以与B药联用治疗某种疾病，虽然B药本身的说明书未写明可以与A联用，或者未写明可以治疗该疾

病，但AB联用治疗该疾病视为符合说明书，如该适应症在医保支付范围内，A、B均可予以支付。例如:注射用维泊妥珠单抗与利妥昔单抗注射液等药物联用依据维泊妥珠单抗的药品说明书，可联合利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星和泼尼松(R-CIIP)治疗既往六经治疗的弥漫大B细胞淋巴瘤，而R-CHP方案中的利妥营单抗等药物白于获批较早且为多家企业生产，适应症表述可能与维泊妥珠单抗不一致，如利妥昔单抗说明书中治疗弥漫大B细胞淋巴瘤是与标准CHOP化疗(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松)联用，此种情况，在实际洛庆用药中认可维泊妥珠单抗的说明书，利妥昔单抗等可按规定支付。

(三)实际联合用药或单药方案与说明书或医保支付范围不

一致的问题由于临床实际情况较为复杂，在符合说明书适应症及医保支付范围的相关诊断的前提下，可能出现实际联合用药或单药方案与说明书或医保支付范围不完全一致的情况，但不同情形是否合理合规无法形成一致性意见，各地可暂按现有规定执行，我们将针对具体情况组织专家按照“一事一议”的方式，形成统一意见后下发二、部分品种的具体支付范围问题(一)乌帕替尼缓释片用于“二线治疗”和“中度至重度活动性”疾病的支付范圆问题

乌帕替尼用于难治性/中重度特应性皮炎、活动性银屑病关节炎、中重度活动性类风湿关节炎的二线治疗，其中的“二线治疗”是指经系统性治疗(如激素，兰物制剂，DMARDs等)后，思名应答不佳或不耐受，使用乌帕替尼进行治疗。需要注意的是，如果经系统性治疗后使用乌帕替尼的同类药物(如阿布昔替尼)进行二线治疗，但因应答不佳或不耐受等原因换用乌帕替尼，也视为“二线治疗”，符合支付条件。医保基金不予支付的情形是:息者使用非甾体类抗炎药等进行对症治疗后即使用乌拍替尼，不视为二线治疗。鸟帕替尼用于治疗中度至重度活动性溃疡性结肠炎/克罗恩病时，“中度至重度活动性”参考相关指南已有明确的诊断要求(《中国溃疡性结肠炎诊治指南(2023年)》《中国克罗恩病诊治指南(2023年)》等)，如符合相关疾病诊断，可按规定报销。司时在乌帕替尼说明书用法用量部分，明确了治疗过程包括诱导治疗和维持治疗，如符合说明书治疗方案月药，基金也可予以支付。(二)巴瑞替尼片用于类风湿关节炎的支付范围问题巴瑞替尼用于诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-5个月疾病活动度下降低于50%者，应同时满足以下条件，医保基金可予以支付:(1)需经过传统抗风湿治疗;(2)治疗时间需达3-6个月;(3)治疗效果不佳或不耐受。(三)注射用维泊妥珠单抗月于“既往未经治疗”的支付范

固问题

维泊妥珠单抗限定用于“既往未经治疗的弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)成人患者”，其中“既往未经治疗”是指未经过系统性治疗，即未经标准淋巴瘤化疗(如R-CIIOP、R-CIP等含有意环类的治疗方案)，如果患者往使用过标准化疗后再使用维泊妥珠单抗，或已经开始标准化疗但未达治疗疗程转换为维治妥珠单抗，不符合报销条件。三、其他说明事项对医保支付范围的解释从本文件印发之日起施行，前期各省具体经办过程中与木文件不一致的，不予追溯。各地在执行中遇有相关问题，应及时向我司反映

国家医疗保障局医药服务管理司

2026年4月7日

参考资料

国家医疗保障局。有关医保目录内部分药品支付范围答医疗保险杂志社记者问（2026 年第一批）[EB/OL]. 2026-04-17. https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/4/17/art_14_20234.html

国家医疗保障局医药服务管理司。医药服务管理司关于医保目录内部分药品支付范围论证结果的函（2026 年第一批）[Z]. 2026-04-17

国家医疗保障局。国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（医保发〔2025〕33 号）[Z]. 2025-12

中国医疗保险网。官方解读：医保目录内药品支付范围新规 [EB/OL]. 2026-04-21. https://drgdip.zgylbx.com/index.php?a=show&c=index&catid=6&id=52245

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