肺癌脑转移中国治疗指南（2026版）在线阅读_下载PDF

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中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科学分会 中国医师协会肿瘤医师分会 通信作者：石远凯，国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协 和医学院肿瘤医院内科 重大疾病创新药早期临床试验评价关键技术北京市重点实验 室，北京 100021，Email：syuankai@cicams.ac.cn，航天中心医院肿瘤中心，北京 100049， Email：shiyuankai@asch.net.cn 

【摘要】　肺癌是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。2022年中国肺癌新发病例约 106.06万 例，死亡约73.33万例。肺癌患者脑转移发生率高、预后差、自然生存期短。近年来，随着外科手术、放 射治疗和内科治疗等治疗水平的不断提高，肺癌脑转移患者的治疗选择越来越多，生存时间得以延 长。为了及时反映国内外肺癌脑转移治疗的新进展，进一步提高中国肺癌脑转移患者的规范化治疗 水平，在《肺癌脑转移中国治疗指南（2021年版）》基础上，中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科学 分会和中国医师协会肿瘤医师分会组织专家编写了《肺癌脑转移中国治疗指南（2026版）》，对指南方 法学、流行病学数据、临床表现、辅助检查、外科手术治疗、放射治疗、2025年 8月 31日之前获得中国 国家药品监督管理局批准上市的新药、新治疗方案和新适应证等方面进行了系统、全面地更新，增加 了治疗推荐意见和推荐级别，涵盖了肺癌脑转移患者诊治过程中常见的临床问题，以便更好地为肺癌 脑转移患者的规范化治疗提供帮助。

【关键词】　肺肿瘤；　脑转移；　治疗；　指南 

基金项目：国家重大新药创制科技重大专项（2017ZX09304015） 

实践指南注册：国际实践指南注册与透明化平台（PREPARE-2025CN844）

原发性肺癌（以下简称肺癌）是中国最常见的 恶性肿瘤，根据国家癌症中心 2024 年发布的统计 数据，2022年中国新发肺癌病例约为 106.06万例， 发病率为 75.13/10万，位于恶性肿瘤发病率排名第 1位；2022年中国肺癌死亡人数约为 73.33万例，死 亡 率 为 51.94/10 万 ，位 于 恶 性 肿 瘤 死 亡 排 名 第 1 位［1］ 。肺癌常见的远处转移部位之一是脑部，肺 癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅 1～ 3 个月［2］ 。外科手术、放射治疗技术和内科治疗的 迅速发展为肺癌脑转移患者提供了越来越多的治 疗选择，特别是靶向治疗和免疫治疗［3-4］ 。中国Ⅳ 期原发性肺癌的治疗水平在不断提高，改善了肺癌 脑转移患者的治疗效果，延长了生存时间，提高了 生活质量。为了进一步规范中国肺癌脑转移患者 的 治 疗 ，在《中 国 肺 癌 脑 转 移 诊 治 专 家 共 识 （2017年版）》［5 《］ 肺癌脑转移中国治疗指南（2021年 版 ）》［6］ 《 Ⅳ 期 原 发 性 肺 癌 中 国 治 疗 指 南 （2024 版）》［7］ 基础上，中国医疗保健国际交流促进 会肿瘤内科学分会和中国医师协会肿瘤医师分会 组 织 专 家 编 写 了《肺 癌 脑 转 移 中 国 治 疗 指 南 （2026版）》，以便更好地为临床应用提供参考。

一、方法学 

1. 指南专家组构成：本指南专家组成员由来自 肿瘤科、肿瘤内科、呼吸与危重症医学科、呼吸内 科、胸外科、放疗科、病理科、感染科等科室专家 构成。

2. 文献检索、文献纳排标准：本指南以“lung  cancer”和“brain metastases”为关键词在中国知网、 万 方 数 据 知 识 服 务 平 台 、Pubmed、American  Association for Cancer Research Annual Meeting、 American Society of Clinical Oncology Annual  Meeting、European Society for Medical Oncology  Congress和World Conference on Lung Cancer进行检 索，纳入了截至 2025 年 8 月 31 日关于肺癌脑转移 的Ⅰ～Ⅲ期临床研究、荟萃分析、病例报告等文献。

3. 证据级别和推荐类别标准：本指南的证据级 别和推荐类别标准参考美国国家综合癌症网络指 南，详见表1。

4. 指南推荐意见的形成与确定：本指南专家均 通过电子邮箱参与共识意见的投票，若超过 2/3 的 专家同意该条推荐意见，则达成共识；对于未达成 共识的推荐意见，则根据专家意见修改后进行第 2轮专家投票，直到达成共识。

5. 指南使用者和目标人群：本指南供中国的肿 瘤科医师和涉及肺癌脑转移患者诊疗的相关学科 医师参考。

表1 指南推荐类别以及证据级别

二、流行病学特点 

脑转移瘤包括脑实质转移和脑膜转移。脑实 质转移瘤最常见的发生部位为大脑半球，其次为小 脑和脑干［8］ 。脑膜转移较脑实质转移少见，但预后更差。近年来，随着肺癌发病率的上升，诊疗技术 不断发展，使患者生存时间延长。肺癌脑转移发生 率明显高于黑色素瘤、乳腺癌、肾癌及结直肠癌［9］ ， 20%～65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移，是 脑转移性肿瘤中最常见的类型［10-11］ 。各组织学类 型肺癌脑转移的发生率存在差异，美国国立癌症研 究所监测、流行病学和最终结果数据库的一项长 期 随 访 结 果 显 示 ，在 非 转 移 性 非 小 细 胞 肺 癌 （non-small cell lung cancer， NSCLC）中，肺腺癌、鳞 癌和大细胞癌发生脑转移的风险分别为 11%、6% 和 12%［12］。 小 细 胞 肺 癌（small cell lung cancer， SCLC）患者首次就诊时脑转移的发生率为 10%［13］ ， 诊疗过程中脑转移的发生率为 40%～60%［14-15］ ，是 影响SCLC患者生存和生活质量的重要因素之一。

三、临床表现 

肺癌脑实质转移和脑膜转移临床表现有共性， 又各有特点。

（一）脑实质转移

脑实质转移瘤的临床表现主要包括共性的颅 内压增高、特异性的局灶性症状和体征。 

1. 颅内压增高：颅内压增高的症状和体征主要 表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿。头痛多为持 续性钝痛，晨起加重，咳嗽、弯腰或体位改变时加 剧。呕吐呈喷射状，呕吐后头痛可暂时缓解。眼底 检查可见视神经乳头水肿，可伴随视力模糊、视野 缺损等。除这 3 个主要症状外，还可出现复视、黑 朦、视力减退、头晕、淡漠、意识障碍、认知障碍、二 便失禁、脉搏徐缓和血压增高等征象。上述症状常 呈进行性加重，当转移瘤囊性变或瘤内卒中时可出 现急性颅内压增高症状。严重时出现意识障碍、嗜 睡、反应迟钝甚至昏迷。 

2. 局灶性症状和体征：大脑半球功能区附近的 转移瘤早期可出现局部刺激症状，晚期则出现神经 功能破坏性症状，且不同部位肿瘤可产生不同的定 位症状和体征。

（1）认知与精神症状：常见于额叶或 颞叶肿瘤，可表现为认知功能下降、记忆力减退、注 意力不集中、执行力差、性情改变、反应迟钝、痴呆 等，精神行为异常，如情绪波动、抑郁、焦虑、人格改 变、幻觉或妄想等；

（2）癫痫发作：额叶肿瘤较多见， 其次为颞叶、顶叶肿瘤，可为全身阵挛性大发作或 局限性发作；

（3）感觉障碍：为顶叶转移瘤的常见症 状，表现为两点辨别觉、实体觉及对侧肢体的位置 觉障碍；

（4）运动障碍：表现为肿瘤对侧肢体肌力减 弱或完全性上运动神经元瘫痪；

（5）失语症：见于优 势大脑半球语言中枢区转移瘤，可表现为运动性失 语、感觉性失语、混合性失语和命名性失语等；

（6） 视野损害：枕叶和顶叶、颞叶深部肿瘤因累及视辐 射而引起对侧同象限性视野缺损或对侧同向性偏 盲；

（7）丘脑转移瘤可产生丘脑综合征，主要表现为 对侧感觉缺失和/或刺激症状，对侧不自主运动，并 可有情感和记忆障碍；

（8）垂体或下丘脑转移相关 症状，主要表现为内分泌紊乱，如尿崩症、性功能减 退、体温调节异常等。 

小脑转移瘤的临床表现：

（1）小脑半球肿瘤：可 出现爆破性语言、眼球震颤、患侧肢体协调动作障 碍、同侧肌张力减低、腱反射迟钝、易向患侧倾倒 等；

（2）小脑蚓部肿瘤：主要表现为步态不稳、行走 困难、站立时向后倾倒；

（3）肿瘤阻塞第四脑室的早 期即出现脑积水和颅内压增高表现。 脑干转移瘤大都出现交叉性瘫痪，即病灶侧脑 神经周围性瘫痪、对侧肢体中枢性瘫痪和感觉障 碍。根据受损脑神经可定位转移瘤的位置，如第Ⅲ 对脑神经麻痹则肿瘤位于中脑；第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对 脑神经麻痹则肿瘤位居脑桥；第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑 神经麻痹则肿瘤侵犯延髓。

（二）脑膜转移［16-20

］ 脑膜转移患者的临床表现常因肿瘤细胞侵犯 部位不同而复杂多样，缺乏特异性，有时很难与脑 实质转移引起的症状和治疗原发肿瘤出现的不良 反应相鉴别；部分患者因颈肩部疼痛进行性加重而 被确诊为脑膜转移。 

脑膜转移的主要临床表现有：

（1）脑实质受累 及脑膜刺激表现：头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激 征、精神状态改变、意识朦胧、认知障碍、癫痫发作 和肢体活动障碍等；

（2）颅神经受累表现：常见的受 累脑神经有视神经、动眼神经、滑车神经、外展神 经、面神经、听神经等，表现为视力下降、复视、面部 麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等；

（3）颅 内压增高表现（头痛、呕吐、视乳头水肿）和脑积水 压迫脑组织引起的进行性脑功能障碍表现（智力障 碍、步行障碍、尿失禁）等；

（4）若同时伴有脊膜播散 则可出现脊髓和脊神经根刺激表现，如神经根性疼 痛、节段性感觉缺损、肢体麻木、感觉性共济失调、 腱反射减弱或消失、括约肌功能障碍等，这些有助 于脑膜转移的诊断。

（三）急性并发症 

1. 脑疝：（1）小脑幕切迹疝：意识障碍加重、昏 迷、瞳孔不等大、对侧肢体偏瘫等。（2）枕骨大孔疝：突发呼吸骤停、昏迷。 

2. 肿瘤卒中：肿瘤出血或坏死可导致急性神经 功能严重损伤、病情急剧恶化。

四、辅助检查 

（一）头颅MRI

在无禁忌证的前提下，MRI是诊断肺癌脑转移 的首选影像学检查方法。常规扫描序列包括： T1 加权成像（T1-weighted imaging， T1WI）、T2 加权 成像（T2-weighted imaging， T2WI）或液体衰减反转 恢复序列（fluid attenuated inversion recovery， FLAIR）、 扩散加权成像（diffusion weighted imaging， DWI）及 T1WI 增强序列。对于临床怀疑脑膜转移的患者， 在常规 FLAIR 与增强扫描基础上增加黑血技术更 利于观察。 1. 脑实质转移瘤 MRI 表现：约 80% 的脑实质 转移发生于大脑半球，15% 发生于小脑半球，脑干 受累者约 5%［21］ 。瘤细胞主要经血行播散，灰白质 交界区因血管管径变细造成肿瘤栓子易于滞留，故 易形成转移灶，是转移瘤最常发生的部位，且以多 发转移常见。典型脑实质转移瘤 MRI 表现为圆形 或类圆形、边界清楚，大小不一，平扫 T1WI多为稍 低信号或等信号，当病灶内伴出血时可表现为高信 号，T2WI或FLAIR序列多为稍高信号，也可为等信 号，DWI序列呈等或稍高信号，增强扫描呈明显强 化，随着转移瘤增大，病灶中心常见无强化坏死区。 瘤周伴程度不等的水肿带，T2WI 或 FLAIR 序列易 于观察水肿情况。转移瘤伴随的脑水肿常是引起 临床症状的主要原因。当水肿明显时，需注意观察 周围组织受压、中线移位，以及有无脑疝等需临床 紧急处理的情况。 较大的单发脑实质转移需与原发性脑肿瘤如 高级别胶质瘤、脑膜瘤等进行鉴别。高级别胶质瘤 相较于转移瘤发病年龄较轻，症状出现时间相对较 长，因其浸润性生长的特性，MRI表现为边界不清， 可跨叶或跨裂生长，呈不均匀明显强化，可与转移 瘤进行鉴别；脑膜瘤发生于颅内邻近脑膜部位，宽 基与脑膜贴邻，边界清楚。与转移瘤相比，脑膜瘤 信号均匀，少有坏死，T1WI 与 T2WI 以近等信号多 见，呈均匀明显强化，可伴“脑膜尾征”。 多发性转移瘤需与淋巴瘤、脑脓肿等进行鉴 别。脑淋巴瘤以近中线位置多见，常呈均匀明显强 化，形态不规则，表现为“梳齿征”、“脐凹征”、“握雪 征”等，DWI呈明显高信号、对应表观弥散系数值减 低是其重要特征之一。脑脓肿多表现为环形强化，且强化的脓肿壁厚度均匀，内部坏死在 DWI 呈明 显高信号为其特征性表现，同时结合临床有无感染 指标有利于鉴别诊断。 2. 脑膜转移MRI表现：脑膜转移根据受累部位 不同分为硬脑膜转移及柔脑膜转移，以柔脑膜转移 最常见，后者包括软脑膜及蛛网膜转移、蛛网膜下 腔转移及脑室转移。硬脑膜转移可因颅骨转移累 及硬脑膜或血行转移所致。FLAIR 序列表现为颅 骨下方、大脑镰或小脑幕的条带状高信号影，不延 伸至脑沟内，增强扫描呈明显强化。以软脑膜及蛛 网膜受累为主的柔脑膜转移，在FLAIR序列表现为 沿脑沟走行的多发条线样高信号或类结节影，增强 扫描呈明显强化。脑室转移相对少见，多同时伴软 脑膜及蛛网膜转移，表现为沿脑室壁的条带状、结 节状异常信号及明显强化，脑室系统可不同程度扩 张，脑室压力增高可同时继发脑室旁间质性脑水 肿。在常规 FLAIR 与增强扫描基础上增加黑血技 术，从而抑制血管与静脉窦的高信号，更利于观察 脑膜转移的情况。需要注意的是，MRI表现为脑膜 转移时，腰穿脑脊液检查可以为阴性；同样，脑脊液 检查阳性时，MRI也可受颅内高压的影响表现为假 阴性，此时需结合临床综合考虑。 脑膜转移需与脑梗塞、脑膜炎等疾病进行鉴 别。脑梗塞多急性起病，沿脑血管供血区分布，亚 急性或慢性脑梗塞由于血管壁损伤或侧支循环建 立，在增强 MRI出现沿脑回走行的强化带，此时需 与脑膜转移进行鉴别。脑梗塞导致相应脑实质出 现异常信号，DWI呈明显高信号是重要的鉴别点。 脑膜炎多发病年龄较轻，因感染微生物的病种不同 呈现不同的临床与影像特征。 

（二）头颅CT

头颅CT是肺癌脑转移诊断和评估的基础且重 要的影像学手段。平扫脑转移瘤多表现为等或低 密度灶，少数可表现为高密度（如出血性或钙化性 转移）；增强扫描病灶多呈环形或结节状明显强化， 周围常伴低密度水肿带，小强化结节伴大范围水肿 带引起的占位效应是脑转移瘤的特征性CT影像表 现。CT 凭借其快速成像能力（摆位+扫描通常＜ 5 min）、广泛普及性及对急性出血、钙化的高敏感 性，成为临床实践中不可替代的辅助评价工具，尤 其在急诊评价（如疑似脑疝、急性颅内压增高）或存 在MRI禁忌证（如金属植入物、幽闭恐惧症）时具有 重要价值。 在肺癌脑转移全程管理中，CT 的应用贯穿多个环节：初诊筛查可快速识别颅内占位及其并发症 （如出血、脑积水）；治疗过程中可用于监测内科治 疗或放疗后病灶体积变化及水肿缓解情况；随诊阶 段则能动态追踪术后或放疗后并发症（如放射性坏 死、出血）。需要注意的是CT评价脑转移瘤具有局 限性，对微小转移灶（＜5 mm）或脑膜转移的敏感 性低于MRI，特别是CT平扫较难发现微小转移瘤， 因此在条件允许时仍需结合MRI进一步评价，以实 现更精准的诊疗决策。 （三）正电子发射断层成像-计算机断层扫描 （positron emission tomography-computed tomography， PET-CT） PET-CT 最常用的显像剂为18F-脱氧葡萄糖 （18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG），恶性肿瘤细胞由 于大量摄取18F-FDG，表现为对18F-FDG 的高摄取， 因此 PET-CT 能够区分肿瘤和正常组织的代谢差 异，有助于肿瘤的定性诊断，对多数转移灶的检测 优于 CT。但是由于正常脑组织对18F-FDG 亦呈高 摄取，所以18F-FDG PET-CT 对脑转移瘤、尤其是小 的或低代谢的脑转移灶以及脑膜转移不敏感，应该 结合头颅 MRI（首选）或增强 CT 扫描增加检出率。 近年来随着11C-蛋氨酸、成纤维细胞活化蛋白抑制 剂 等 新 型 肿 瘤 PET-CT 显 像 剂 的 出 现 ，提 高 了 PET-CT对于肺癌脑转移的检出率。（四）腰椎穿刺和脑脊液检查 腰椎穿刺可测量脑脊液压力，收集脑脊液并进 行脑脊液常规、生化和细胞病理学检查，脑转移尤 其是脑膜转移的患者可以出现脑脊液压力增高、蛋 白含量增高。如细胞学检查发现肿瘤细胞可明确 诊断。 （五）血清肿瘤标志物 肺癌相关的血清肿瘤标志物包括癌胚抗原、细 胞角蛋白片段 19、鳞状上皮细胞癌抗原等。SCLC 具有神经内分泌特征，可以有促胃泌素释放肽前 体、神经元特异性烯醇化酶、肌酸激酶BB以及嗜铬 蛋白 A 等异常升高。上述肺癌相关的血清肿瘤标 志物可以作为监测疗效和病情变化的辅助指标。 （六）分子病理检测 对于腺癌或含有腺癌成分的其他类型肺癌，应 该在进行病理诊断的同时常规进行表皮生长因子 受体（epidermal growth factor receptor， EGFR）基因 突 变 、间 变 性 淋 巴 瘤 激 酶（anaplastic lymphoma  kinase， ALK）融合基因、ROS1 融合基因、KRAS 基 因突变、BRAF 基因 V600E 突变、人表皮生长因子 受 体 2（human epidermal growth factor receptor-2， HER-2）基因突变、MET 基因 14 号外显子跳跃缺 失突变及 MET 基因扩增、NTRK 融合基因、RET 融 合 基 因 检 测 ，进 行 程 序 性 死 亡 受 体 配 体 1 （programmed cell death-ligand 1，PD-L1）蛋白表达、 HER-2 蛋白表达等免疫组织化学检测。脑脊液标 本经细胞病理学诊断后，如查见肿瘤细胞，可以应 用脑脊液标本中肿瘤细胞和/或无细胞脑脊液上清 作为基因检测的标本［22］ 。 五、治疗 （一）治疗原则 肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗基础 上进行针对脑转移的治疗，包括外科手术、全脑放 疗（whole brain radiotherapy， WBRT）、立体定向放 疗（stereotactic radiotherapy， SRT）和内科治疗在内 的多学科综合治疗，其目的是控制转移病灶、改善 患者症状和生活质量，最大程度地延长患者生存 时间。 1. NSCLC患者脑转移的治疗：对于无症状脑转 移患者，可以先行全身治疗，需要根据患者病理类 型、驱动基因变异情况、PD-L1 表达水平及全身状 况选择合适的治疗方案。对于驱动基因阳性患者， 选择对应的靶向药物。发生靶向药物耐药后需要 根据耐药机制选择后线治疗方案，优先选择血脑屏 障渗透率高的药物。对于驱动基因阴性或变异情 况不明的患者，需要根据 PD-L1 表达状态分层治 疗，若无程序性死亡受体 1（programmed cell death  protein 1，PD-1）/PD-L1 单抗治疗禁忌，一线推荐 PD-1/PD-L1 单抗联合含铂双药方案治疗。对于无 法一线应用 PD-1/PD-L1 单抗的患者，应当采用含 铂双药方案化疗；合适的患者还可联合贝伐珠单抗 或重组人血管内皮抑素治疗（非鳞状 NSCLC）。对 于不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂方案化 疗。一线治疗结束时无进展的非鳞状 NSCLC 患者 可以考虑培美曲塞±贝伐珠单抗维持治疗。一线联 合免疫治疗的患者，也可考虑免疫维持治疗。一线 治疗进展的患者，后线治疗需要根据一线治疗方案 和患者全身状况充分权衡治疗利弊，选择无交叉耐 药的方案，详见《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南 （2026版）》［23］ 。 对于有症状脑转移而颅外病灶稳定的 NSCLC 患者，应该积极行局部治疗，详见“外科手术治疗” 和“放射治疗”部分。 2. SCLC 患者脑转移的治疗：对于初治无症状的 SCLC 脑 转 移 患 者 ，可 先 行 全 身 化 疗 后 再 行 WBRT；对于有症状的 SCLC脑转移患者，应该积极 行WBRT。对于脑转移灶较少的患者，应该在充分 权衡利弊后决定是否选择 SRT。对于既往接受过 全脑预防照射后出现脑转移的患者，经严格放疗剂 量 评 估 后 ，弥 漫 性 脑 转 移 的 患 者 可 考 虑 再 次 WBRT，寡进展患者优先选择SRT。

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原文档：

肺癌脑转移中国治疗指南（2026）.pdf

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