免疫治疗10大不良反应类型、特点、处理原则，一篇讲清楚

输注反应

输注反应

发热、僵硬、瘙痒、低血压、呼吸困难、皮疹、荨麻疹、血管性水肿、喘息、心动过速等

皮肤

大疱性皮炎

皮炎伴水疱或大疱，疱内含液体；常见类型为大疱性类天疱疮

斑丘疹

皮肤出现扁平斑疹和隆起性丘疹

瘙痒

局部或全身瘙痒，可伴或不伴皮疹

Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死症

SJS、重叠 SJS/TEN 和 TEN 的特征为真皮分离，分别累及<10%、10-30%和>30%BSA

扁平苔藓

躯干、四肢紫红色丘疹和斑块，无鳞屑，明显瘙痒；可伴口腔、外阴黏膜糜烂或白色条纹

银屑病及银屑病样损害

暗红色覆盖鳞屑的斑块，好发于四肢伸侧、头皮、脐周、耳后等处

口腔黏膜炎症

牙龈或口咽部刺激感、红/白病变、溃疡，可表现为扁平苔藓或黏膜炎

口干（干燥综合征）

口干、口腔不适、言语或吞咽困难、味觉异常、唾液减少、眼干

口腔感觉迟钝

口腔烧灼样疼痛，皮肤外观正常或改变轻微，可伴味觉障碍或敏感

内分泌

高血糖症/糖尿病酮症酸中毒

严重口渴、多尿、乏力、呕吐、意识模糊、腹痛、皮肤口腔干燥、心率快、呼吸带烂苹果味

显性甲状腺功能减退

疲劳、嗜睡、怕冷、可能便秘、心动过缓

甲状腺炎致甲状腺毒症

少见心动过速、手抖、焦虑、甲状腺肿大及触痛

垂体炎

头痛、畏光、恶心呕吐、乏力、肌肉无力

原发性肾上腺功能不全

促肾上腺皮质激素（ACTH）升高伴早晨皮质醇降低，皮质醇刺激试验异常

中枢性甲状腺功能减退

甲减症状（如乏力、怕冷）并伴中枢症状（恶心呕吐、全身不适、感觉异常）

心脏

心肌炎

胸痛、呼吸不畅、疲劳、心慌；严重时可出现传导阻滞、晕厥、全身无力

消化系统

食管炎/胃/十二指肠炎

恶心呕吐、消化不良、腹痛、食欲不振

腹泻/结肠炎

水样腹泻、瘙痒、尿急、腹痛、便血和黏液、发热、夜间排便

转氨酶升高

丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）升高

胆汁淤积

碱性磷酸酶升高；伴或不伴胆红素/AST/ALT升高

胰腺炎

急性胰腺炎：上腹痛、恶心、可能呕吐；慢性胰腺炎：慢性腹痛、胰酶生成不足伴可能的吸收不良

血液系统

溶血性贫血

乏力、苍白、尿色深、黄疸

再生障碍性贫血

继发于贫血、血小板减少、中性粒细胞减少的症状

嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症综合征

不明原因发热、肝脾肿大、低细胞计数后遗症、低纤维蛋白原血症、铁蛋白升高、转氨酶升高

风湿免疫

关节炎

关节疼痛、肿胀；炎症症状：不活动后僵硬、活动后改善

肌炎

累及骨骼肌的炎症和或无力

风湿性多肌痛

疲劳和或肌肉和关节疼痛，尤其是肩关节和髋关节

巨细胞动脉炎

视力改变、头痛、头皮压痛、下颌破行

神经系统

无菌性脑膜炎

头痛、畏光、和颈部僵硬、可有发热、恶心呕吐

脑炎

意识模糊、行为改变、头痛、癫痫发作、短期记忆丧失、意识水平下降、局灶性无力和言语异常

格林巴利综合征

进行性对称性、上行性肌无力伴深腱反射消失或减弱、可累及四肢、腹部、呼吸、延髓和动眼神经

重症肌无力

进行性或波动性肌无力，一般在近端或远端，可累及延髓和或呼吸肌无力，可能发生肌炎或心肌炎

外周神经病变

不对称性或对称性感觉-运动缺陷

急性脱髓鞘性脑脊髓炎

头痛、意识模糊、癫痫发作、意识水平下降、言语异常、局部无力、感觉变化、共济失调等

视神经炎

视力下降或丧失、眼痛、视野缺损、色觉障碍

横惯性脊髓炎

双侧急性或亚急性无力或感觉异常等

眼部

视力变化

视物模糊扭曲、新发飞蚊症、眼痒、盲点、畏光、色觉改变、眼睑肿胀、眼球突出、巩膜炎

肺部

肺炎

干咳、呼吸短促、发热胸痛

肾脏

急性肾损伤

肌酐/血尿素氮升

皮肤毒性-斑丘疹/皮疹

G1

斑疹/丘疹区域 <10% 全身体表面积 (BSA)，伴或不伴症状 (例如：瘙痒、灼痛或紧绷)

• 继续 ICIs 治疗

• 局部使用润肤剂

• 口服抗组胺药物

• 使用中等强度的糖皮质激素 (局部外用)

必要时进行嗜酸性粒细胞计数，外周血涂片、肝肾功能检查

G2

斑疹/丘疹区域占 10%~30% 全身 BSA，伴或不伴症状；日常使用工具受限

• 局部使用润肤剂

• 口服抗组胺药

• 使用强效的糖皮质激素外用和/或泼尼松，0.5~1mg/（kg·d）

考虑暂停 ICIs 治疗

必要时进行嗜酸性粒细胞计数、外周血涂片、肝肾功能检查

考虑转诊至皮肤科并进行皮肤活组织检查

G3-4

斑疹/丘疹区域>30%全身 BSA，伴或不伴症状（例：红斑、紫癜或表皮脱落），日常生活自理受限

• 暂停 ICIs 治疗

• 使用强效的糖皮质激素外用，泼尼松，0.5-1mg/(kg·d) [如无改善，剂量可增加至 2mg/(kg·d)]

• 糖皮质激素抵抗时可考虑英夫利西单抗、托珠单抗治疗

• 考虑住院治疗

• 请皮肤科急会诊

• 皮肤组织活检

必要时进行嗜酸性粒细胞计数、外周血涂片、肝肾功能检查

皮肤毒性-瘙痒

G1

轻微或局限

• 继续 ICIs 治疗

• 口服抗组胺药

• 使用中效的糖皮质激素外用

必要时进行血常规、肝肾功能检查

G2

强烈或广泛；间歇性；抓挠致皮肤受损（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出 / 结痂）；日常使用工具受限

在加强止痒治疗下可继续 ICIs 治疗

使用强效的糖皮质激素外用

口服抗组胺药

考虑加巴喷丁类似物（加巴喷丁、普瑞巴林）

对难治性病例，考虑窄带 UVB 光疗

请皮肤科会诊，考虑转诊至皮肤科

必要时进行血常规、肝肾功能检查

G3

强烈或广泛；持续性；日常生活自理明显受限或影响睡眠

暂停 ICIs 治疗

泼尼松 / 甲泼尼龙，0.5 - 1mg/（kg・d）

口服抗组胺药

考虑加巴喷丁类似物（加巴喷丁、普瑞巴林）

皮肤科急会诊

查血清 IgE 和组胺

难治性瘙痒可考虑给予阿瑞吡坦、度普利尤单抗、奥马珠单抗或窄带 UVB 光疗（如血 IgE 水平升高）

必要时进行血常规、肝肾功能检查

必要时取活检

大疱性皮炎/Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死症

G1

无症状，水疱区域 < 10% 全身 BSA

暂停 ICIs 治疗；

使用强效糖皮质激素

外用

皮肤科急会诊；血常规、肝肾功能、电解质、C 反应蛋白（CRP）检查

G2

水疱覆盖 BSA 占 10% - 30% 伴疼痛；日常使用工具受限

暂停 ICIs 治疗，直至毒性 < 1 级；

泼尼松 / 甲泼尼松，0.5 - 1mg/（kg・d）；

如果 3 天后仍无改善，考虑加用利妥昔单抗

皮肤科急会诊

G3

水疱覆盖 BSA>30%；日常生活自理明显受限；SJS 或者 TEN

永久停用 ICIs 治疗；泼尼松 / 甲泼尼松，1 - 2mg/（kg・d）

考虑使用免疫球蛋白（IVIG）[1g/（kg・d），按说明书分次给药，持续给药 3 - 4 天]；需要住院治疗，有指征入住 ICU 监护或烧伤病房；请皮肤科、眼科、泌尿科急会诊；血常规、肝肾功能、电解质、CRP、补体等相关炎性因子检查

必要时皮肤活检

G4

水疱覆盖 BSA>30%；合并水、电解质紊乱；致死性 SJS 或者 TEN

反应性皮肤毛细血管增生症（RCCEP）

G1

单个或多个皮肤和 / 或黏膜结节，最大结节直径≤10mm，伴或不伴局部破溃出血

继续 ICIs 治疗；易摩擦部位可用纱布或创可贴保护，避免出血；局部破溃出血者可采用局部压迫止血治疗

G2

单个或多个皮肤和 / 或黏膜结节，最大结节直径 > 10mm，伴或不伴局部破溃出血

继续 ICIs 治疗；易摩擦部位可用纱布或创可贴保护，避免出血；局部破溃出血者可采用创可贴、压迫止血，或采取局部治疗措施，如激光或外科切除等；宜加强皮肤消毒，预防继发感染

G3

皮肤和 / 或黏膜结节呈泛发性，可并发感染，严重者可能需要住院治疗

暂停 ICIs 治疗，待恢复至≤1 级后恢复给药；易摩擦部位可用纱布或创可贴保护，避免出血；局部破溃出血者可采用创可贴、压迫止血治疗，或采取局部治疗措施，如激光止血或外科切除等；并发感染者给予抗感染治疗

内分泌毒性 - 甲状腺功能减退

G1

无症状：只需临床或诊断性检查；无须治疗

继续 ICIs 治疗

监测 TSH 及游离 T4，每 4 - 6 周 1 次；如确诊为中枢性甲状腺功能减退，参照垂体炎治疗

G2

有症状：需要行甲状腺激素替代疗法；日常使用工具受限

继续 ICIs 治疗；TSH 升高（>10IU/ml），补充甲状腺素

监测 TSH 及游离 T4，每 4 - 6 周 1 次；请内分泌科会诊；如确诊为中枢性甲状腺功能减退，参照垂体炎治疗

G3

严重症状：个人自理能力受限；需要住院治疗

G4

危及生命；需要紧急干预

内分泌毒性 - 甲状腺功能亢进

G1

无症状：只需临床或诊断性观察；暂无须治疗

继续 ICIs 治疗，如果有症状，普萘洛尔、美托洛尔或者阿替洛尔口服缓解症状

4 - 6 周后复查 TFTs；如果已经缓解，不需要进一步治疗；

如果 TSH 仍然低于正常值，游离 T4 / 总 T3 升高，建议行摄碘率以明确是否有甲状腺功能亢进

ICIs 相关甲状腺功能亢进通常会发展为甲状腺功能减退，检测血清 TSH 水平，如果 TSH>10IU/ml，则开始补充甲状腺素

G2

有症状：需要甲状腺激素抑制治疗；影响使用工具性日常生活活动

G3

严重症状：个人自理能力受限；需要住院治疗

G4

危及生命；需要紧急干预

垂体炎

暂停 ICIs 治疗，直至急性症状缓解；如果出现急性严重症状并担心垂体占位效应，可予以甲泼尼龙 / 泼尼松，1 - 2mg/（kg・d）；症状消失后迅速减至生理代剂量

请内分泌科会诊；针对继发性肾上腺功能不全或中枢性甲状腺功能减退，应给予皮质类固醇 / 甲状腺素替代治疗

激素治疗期间重视向患者宣教感染、创伤等知识

内分泌毒性 - 原发性肾上腺功能减退

暂停 ICIs 治疗；在给予其他激素替代治疗之前，首先给予皮质类固醇以避免肾上腺危象；类固醇替代治疗：氢化可的松，20mg AM，10mg PM，然后根据症状缓慢滴定给药剂量；或泼尼松初始剂量 7.5mg 或 10mg，然后酌情减少至 5mg，1 次 /d；氟氢可的松以 0.1mg 的剂量开始给药，隔日 1 次；然后根据血压、症状、下肢水肿和实验室检查结果进行增量或减量；如果血流动力学不稳定，住院治疗，并开始给予高剂量应激剂量的类固醇；症状严重（低血压）的患者可能需要大量补液（例如：生理盐水的量通常需要 > 2L）

请内分泌科会诊；动态评估血皮质醇、生化（包含电解质）、血清肾素水平

激素治疗期间，应重视向患者宣教感染、创伤等知识

高血糖（首选空腹血糖）

G1

空腹血糖 < 8.9mmol/L

新发高血糖（<11.1mmol/L）和 / 或 2 型糖尿病病史且不伴糖尿病酮症酸中毒（DKA），建议：继续 ICIs 治疗，治疗期间应动态监测血糖，调整饮食和生活方式，按相应指南给予药物治疗

新发空腹血糖 > 11.1mmol/L 或随机血糖 > 13.9mmol/L 或 2 型糖尿病病史伴空腹 / 随机血糖 > 13.9mmol/L，建议：①完善血 pH、基础代谢组合检查、尿或血浆酮体、β - 羟基丁酸等；②如果尿或血酮体 / 阴离子间隙阳性，查 C - 肽、抗谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、抗胰岛细胞抗体③DKA 检查阴性，处理同 “新发高血糖 < 11.1mmol/L”；④DKA 检查阳性：暂停 ICIs 治疗，住院治疗，请内分泌科会诊，并按机构指南行 DKA 管理，在住院治疗团队和 / 或内分泌专家的指导下使用胰岛素

如果患者有症状和 / 或血糖持续无法控制，考虑请内分泌科会诊

G2

空腹血糖 8.9 - 13.9mmol/L

G3

空腹血糖 13.9 - 27.8mmol/L，需要住院治疗

G4

空腹血糖 > 27.8mmol/L；危及生命

肝脏毒性

G1

AST 或 ALT<3 倍正常值上限（ULN）；总胆红素 < 1.5 倍 ULN

继续 ICIs 治疗

每周监测 1 次肝功能；如肝功能稳定，适当减少监测频率

G2

AST 或 ALT 3 - 5 倍 ULN；总胆红素 1.5 - 3 倍 ULN

暂停 ICIs 治疗；0.5 - 1mg/kg 泼尼松口服，如肝功能好转，缓慢减量，总疗程至少 4 周；泼尼松剂量减至≤10mg/d，且肝脏毒性≤1 级，可重新 ICIs 治疗

每 3 天检测 1 次肝功能

可选择进行肝脏活检

G3

AST 或 ALT 5 - 20 倍 ULN；总胆红素 3 - 10 倍 ULN

建议永久停用 ICIs 治疗；静脉使用甲泼尼龙，1 - 2mg/kg，待肝脏毒性降至 2 级后，可等效改换口服的泼尼松并继续缓慢减量，总疗程至少 4 周；3 天后如肝功能无好转，考虑加用麦考酚酯（500 - 1000mg，2 次 /d）；不推荐使用英夫利西单抗；考虑住院治疗

G3：建议停用 ICIs 泼尼松剂量减至≤10mg/d，且肝脏毒性≤1 级，可考虑重新 ICIs 治疗；每 1 - 2 天检测 1 次肝功能；如麦考酚酯效果仍不佳，应考虑联合免疫抑制治疗，如托珠单抗、他克莫司、硫唑嘌呤、环孢素或 ATG 等；请肝病专家会诊；进行肝脏 CT、MRCP 或超声检查；考虑肝脏活检

G4

AST 或 ALT>20 倍 ULN；总胆红素 > 10 倍 ULN

胃肠毒性（腹泻 / 结肠炎）

G1

无症状；只需临床或诊断性观察（1 级腹泻≤4 次 /d）

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能；粪便检查：镜检白细胞、虫卵、寄生虫、培养、病毒、艰难梭菌霉素、隐孢子虫和培养耐药病原体，以排除感染；一般可继续 ICIs 治疗，或者暂停 ICIs 治疗，如症状未加重继续 ICIs 治疗；密切随访；必要时口服补液、使用止泻药物对症处理；避免高纤维 / 乳糖饮食

症状持续时间较长的患者考虑结肠镜检查和活检

G2

腹痛；粪便黏液或带血（2 级腹泻频率 4 - 6 次 /d）

实验室检查和粪便检查同上，以排除感染；有结肠炎体征行胃肠 X 线检查；急诊结肠镜检查和活检；暂停 ICIs 治疗；补液、使用止泻药物对症处理；无须等待结肠镜检查即可开始激素治疗；口服泼尼松 1mg/（kg・d），4 - 6 周；如 48 - 72 小时激素治疗无改善或加重：增加剂量至 2mg/（kg・d）；根据肠镜检查结果考虑加用英夫利西单抗或维多珠单抗（使用单抗时，糖皮质激素使用时间可缩短）；如果降低至 G1，糖皮质激素减量已完成，肠镜检查和组织学检查炎症明显消退（也可检查粪钙卫蛋白），可考虑重启 ICIs

G3 - G4

G3：剧烈腹痛；排便习惯改变；需要药物干预治疗；腹膜刺激征（3 级腹泻频率≥7 次 /d）；G4：症状危及生命；需要紧急干预治疗

实验室检查和粪便检查同上，以排除感染；有结肠炎体征推荐腹盆腔增强 CT；预约结肠镜检查和活检；每天复查血常规、肝肾功能和电解质、CRP；饮食指导（禁食、流食、全肠外营养）；G3 暂停 ICIs 治疗；G4 永久停用 ICIs 治疗；补液、使用止泻药物对症处理；静脉甲泼尼龙 2mg/（kg・d）；无须等待结肠镜检查即可开始激素治疗；如 48 小时激素治疗无改善或加重，在继续应用激素的同时考虑尽早加用英夫利西单抗或维多珠单抗（使用单抗时，糖皮质激素使用时间可缩短）

无症状性淀粉酶 / 脂肪酶升高

G1

无急性胰腺炎相关症状；淀粉酶≤3 倍正常上限（ULN）和 / 或脂肪酶≤3 倍 ULN

评估：有无急性胰腺炎（包括临床症状评估、胰腺薄层增强 CT 扫描、胰腺 MRCP 扫描）；排除其他原因引起的淀粉酶 / 脂肪酶升高，如炎性肠病、肠易激综合征、肠梗阻、胃轻瘫、恶心 / 呕吐、糖尿病等；治疗：无急性胰腺炎证据，继续免疫治疗；有急性胰腺炎证据，按照胰腺炎诊治原则处理

G2

无急性胰腺炎相关症状；淀粉酶升高 3 - 5 倍 ULN 和 / 或脂肪酶升高 3 - 5 倍 ULN

评估：有无急性胰腺炎（包括临床症状评估，持续性中重度淀粉酶和 / 或脂肪酶升高，需行胰腺薄层增强 CT 扫描或胰腺 MRCP 扫描）；排除诊断同 G1；治疗：无急性胰腺炎证据，继续免疫治疗；有急性胰腺炎证据，按照胰腺炎诊治原则处理

G3 - 4

无急性胰腺炎相关症状；淀粉酶 > 5 倍 ULN 和 / 或脂肪酶 > 5 倍 ULN

同 G2

静脉补液水化

急性胰腺炎

G1

出现下列症状 / 体征之一：淀粉酶 / 脂肪酶 > 3 倍 ULN；临床表现考虑胰腺炎；CT 影像学结果提示有胰腺炎

按照无症状性淀粉酶 / 脂肪酶升高处理，同时密切监测急性胰腺炎症状；静脉补液水化；若淀粉酶 / 脂肪酶 > 3 倍 ULN，或 CT 持续阳性，考虑暂停 ICIs；请消化内科会诊或转至专科诊治

 G2

出现下列症状 / 体征中的两种：淀粉酶 / 脂肪酶≥3 倍 ULN；临床表现考虑胰腺炎；CT 影像学结果提示有胰腺炎

暂停 ICIs 治疗；泼尼松 / 甲泼尼松 0.5 - 1mg/（kg・d）；可考虑联合吗替麦考酚酯治疗；静脉补液水化；请消化内科会诊或转至专科诊治

 G3 - 4

淀粉酶 / 脂肪酶升高；影像学诊断急性胰腺炎；严重的腹痛、恶心 / 呕吐；血流动力学不稳定

永久停用 ICIs 治疗；泼尼松 / 甲泼尼松，1 - 2mg/（kg・d）；可考虑联合吗替麦考酚酯治疗；静脉补液水化；请消化内科 / ICU 会诊，转至专科诊治

肺毒性（肺炎）

G1

无症状；局限于单个肺叶或 < 25% 的肺实质

基线检查：胸部 CT、血氧饱和度、血常规、肝肾功能、电解质、TFTs、ESR、肺功能；考虑在 3 - 4 周后复查胸部 CT 及肺功能；如影像学好转，密切随访并恢复治疗；如影像学进展，升级治疗方案，暂停 ICIs 治疗；如影像学无改变，考虑继续治疗并密切随访直至出现新的症状

酌情痰检排除病原体感染；每 2 - 3 天进行自我症状监测，复查血氧饱和度；每周复诊，跟踪症状变化、胸部体检、重复血氧饱和度及胸部 CT

无

G2

出现新的症状 / 或症状恶化，包括：呼吸短促、咳嗽、胸痛、发热和缺氧；涉及多个肺叶且达到 25% - 50% 的肺实质，影响日常生活，需要使用药物干预治疗

行胸部高分辨率 CT，血常规、肝肾功能、电解质、肺功能分析；暂停 ICIs 治疗，直至降至≤G1；静滴甲泼尼龙 1 - 2mg/（kg・d），治疗 48 - 72 小时后，若症状改善，激素在 4 - 6 周内按照每周 5 - 10mg 逐步减量；若症状无改善，按 G3 - G4 反应治疗；如不能完全排除感染，需考虑加用经验性抗感染治疗；3 - 4 周后复查胸部 CT；临床症状和影像学缓解至≤G1，免疫药物可在评估后使用

行鼻拭子、痰培养及药敏、血培养及药敏、尿培养及药敏等检查排除病原体感染；每 3 - 7 天监测一次：病史和体格检查、血氧饱和度（静止和活动状态下）；每周复查胸部 CT、血液检查、肺功能

酌情行支气管镜或支气管镜肺泡灌洗，不典型病变部位考虑活检

G3

严重的新发症状，累及所有肺叶或 > 50% 肺实质，个人自理能力受限，需吸氧，需住院治疗

行胸部高分辨率 CT，血常规、肝肾功能、电解质、肺功能分析；永久停用 ICIs 治疗，住院治疗；如果尚未完全排除感染，需经验性抗感染治疗；必要时请呼吸科或感染科会诊；静脉滴注甲泼尼龙 2mg/（kg・d），酌情行肺通气治疗；激素治疗 48 小时后，若临床症状改善，继续治疗至症状改善至≤G1，然后在 4 - 6 周内逐步减量；若无明显改善，可考虑接受托珠单抗（8mg/kg，在 14 天后可重复给药），或英夫利西单抗（5mg/kg）静脉滴注（在 14 天后可重复给药），或吗啡麦考酚酯，1 - 1.5g / 次，2 次 /d，或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）

行鼻拭子、痰培养、血培养、尿培养等检查排除病原体感染

行支气管镜或支气管镜肺泡灌洗，不典型病变部位考虑活检

G4

危及生命的呼吸困难、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），需要插管等紧急干预措施

炎性关节炎（IA）

G1

轻度疼痛伴炎症症状（通过运动或加温可改善），红斑，关节肿胀

评估：详细询问类风湿病史及骨关节体格检查，以及脊柱检查；行 X 线或其他影像检查，排除转移或评估关节受损情况；生化检查：症状持续患者检测抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）、ESR、CRP，若考虑反应性关节炎或影响脊柱，检测 HLA - B27；

治疗：继续 ICIs；镇痛：对乙酰氨基酚或 / 和 NSAIDs。如果 NSAIDs 无效，考虑使用小剂量泼尼松，10 - 20mg/d×4 周。如果症状无改善，升级为 2 级管理治疗

根据受累关节的部位和数目，考虑关节内局部使用类固醇激素

无

G2

中度疼痛伴炎症改变，红斑，关节肿胀；影响工具性日常生活活动能力（ADL）

评估：病史、体格检查及实验室检查同上；临床症状明显的关节炎患者建议行 B 超或者联合关节磁共振检查；

治疗：暂停 ICIs；

增加镇痛药或增加 NSAIDs 剂量；使用泼尼松 0.5mg/（kg・d），或甲泼尼松 10 - 20mg/d（或等效剂量）4 - 6 周；若用药 4 周，症状没有改善，升级为 3 级管理治疗；若有关节肿胀或症状持续≥4 周，建议尽早请风湿科专家会诊

根据受累关节的部位和数目，考虑关节内局部使用类固醇激素，检查早期骨损伤情况

G3 - 4

重度伴有炎症表现的剧痛，皮肤红疹或关节肿胀；不可逆的关节损伤；残疾；自理 ADL 受限

检查：同 G2；暂停或永久停用 ICIs；使用泼尼松或甲泼尼松 1mg/（kg・d）×4 - 6 周；如果 2 周内症状无改善，考虑使用 NMAR

肌炎

G1

轻度无力，伴或不伴疼痛

检查：全面体格检查和实验室检查；

治疗：继续 ICIs；如果肌酸激酶和 / 或醛缩酶水平升高并伴有肌力减弱，可给予泼尼松 0.5mg/（kg・d）起始剂量；有指征，排除相关禁忌证后，可给予对乙酰氨基酚或 NSAIDs 镇痛治疗；暂停他汀类药物

G2

中度无力，伴或不伴疼痛，影响年龄相当的使用工具性 ADL

检查：详细询问病史及体格检查，血液学检查，肌电图，关节受累可行 MRI；

治疗：暂停 ICIs 直至相关症状控制，肌酸激酶恢复至正常水平且泼尼松剂量 < 10mg，若症状加重，按照 G3 处理排除相关禁忌证后，可给予 NSAIDs 镇痛治疗；如果肌酸激酶≥3 倍 ULN，按照 0.5 - 1mg/（kg・d）泼尼松（或等效剂量其他药物）给予治疗；请风湿科或神经科会诊

对于出现 G2 症状或客观指标异常（如酶谱升高、肌电图异常、肌肉 MRI 或活检异常）的患者，可考虑永久停用 ICIs。CK 恢复正常或肌炎临床症状缓解后再考虑重启 ICIs

G3 - 4

重度无力，伴或不伴疼痛，影响自理 ADL

检查：同 G2；

治疗：暂停 ICIs 直至停用免疫治疗后恢复至 G1，若有心肌受损，需永久停用 ICIs；症状严重考虑收住入院；请风湿科或神经内科会诊；使用 1mg/（kg・d）甲泼尼松（或等效剂量其他药物）；若出现严重症状，如严重无力致活动受限、心脏、呼吸、吞咽受累，需考虑 1 - 2mg/kg 甲泼尼松静推或大剂量弹丸式注射

考虑静脉 IVIG 治疗；经风湿科或神经科医师会诊后，症状严重或急性患者考虑血浆置换

肌痛

G1

轻度僵硬、疼痛

检查：详细询问类风湿病史，进行关节和皮肤检查，完成血液检查；治疗：继续 ICIs；有指征，排除相关禁忌证后，可给予乙酰氨基酚或 NSAIDs 镇痛治疗

少数患者并发巨细胞动脉炎（GCA），检查是否有颞动脉炎（如头痛、视力障碍、颌跛行），出现相关症状行动脉活检，避免永久性失明

G2

中度僵硬、疼痛，影响年龄相当的使用工具性 ADL

检查：详细询问类风湿病史，进行关节和皮肤检查，完成血液检查；治疗：暂停 ICIs 直至症状控制，泼尼松用量小于 10mg；若症状加重，按照 G3 处理；泼尼松 20mg/d 或等效剂量，症状改善后逐步减量；4 周后症状无改善，按照 G3 处理；请风湿科专家会诊

G3 - 4

重度僵硬、疼痛，影响自理 ADL

检查：同 G2；治疗：暂停 ICIs 直至停用免疫治疗后恢复至 G1；请风湿科专家会诊；泼尼松 40mg/d 或甲泼尼松 1 - 2mg/kg 或等效剂量，若症状无改善或需更大剂量糖皮质激素，需考虑其他免疫抑制剂治疗（甲氨蝶呤、托珠单抗）；症状严重需收入院；对症镇痛

考虑静脉 IVIG 治疗；考虑血浆置换

输注反应

G1

轻度一过性反应

不必中断输液，或下调输液速度 50%

暂停输液，直至问题解决；可选用 NSAIDs、抗组胺药物、糖皮质激素等对症处理；后续治疗考虑增加预处理步骤

G2

较重的反应

中断输液至恢复到 G0 - 1；对症处理（如抗组胺药、NSAIDs）；重启输注前 24 小时内进行预处理；输注时减慢滴速 50%

必要时应用糖皮质激素

G3

延迟性（如不必快速对症进行处置，或暂时停止输液）；初始处理后症状再发；住院治疗处理后遗症

永久停用 ICIs；对症处理；请过敏相关专科会诊

G4

威胁生命的后果

永久停用 ICIs；紧急处理

神经毒性 - 重症肌无力（MG）

G1

无

无

G2

MG 严重程度评分 1 - 2 级，症状影响日常生活活动

暂停 ICIs，对于 MGFA 1 - 2 的患者，当症状完全消失且激素减量至停药后可考虑恢复用药；由于患者病情可能出现迅速恶化，强烈建议住院治疗；吡斯的明，30mg / 次，3 次 /d，可逐渐将剂量增加到 120mg / 次，4 次 /d；可以给予泼尼松，1 - 1.5mg/（kg・d），口服，但剂量不超过 100mg/d

G3 - 4

MG 严重程度评分 3 - 4 级，生活不能自理，日常生活需要帮助并可能危及生命

永久停止 ICIs；住院治疗可能需要 ICU 水平的监护，并请神经科会诊；甲泼尼龙起始量为 1 - 2mg/（kg・d），根据病情调整剂量；避免使用可能加重肌无力的药物

IVIG 0.4g/（kg・d）或者血浆置换，连续 5 天；如果血浆置换或静脉输注免疫球蛋白无效考虑加用利妥昔单抗（375mg/m² 每周 1 次 ×4 周或 500mg/m² 每 2 周 1 次 ×2 周）；注意肺功能、神经系统症状

吉兰 - 巴雷综合征（GBS）

G1

无

无

无

G2

中度，影响工具性 ADL

永久停止 ICIs；住院治疗，ICU 级别监护，密切监测神经系统症状和呼吸功能；请神经内科会诊；IVIG 0.4g/（kg・d），或者血浆置换，连续 5 天；对于特发性 GBS 一般不推荐用糖皮质激素，但对于免疫治疗相关的 GBS，可尝试使用甲泼尼龙起始量为 2 - 4mg/（kg・d），根据病情调整剂量；对疼痛患者，给予非阿片类药物治疗疼痛

甲泼尼龙 1g/d，连续 5 天，在随后 4 - 6 周内逐渐减量，与 IVIG 或血浆置换联合应用

G3

重度，自我护理能力受限，需要帮助

G4

危及生命，需要紧急治疗

周围神经病变

G1

轻度，无症状和功能障碍

暂停 ICIs 并监测症状至少 1 周，当继续使用 ICIs，须密切监测症状变化

G2

中度，影响患者 ADL

暂停 ICIs，当症状缓解至≤G1 时，可考虑恢复用药；密切观察，当进展时使用泼尼松 0.5 - 1mg/（kg・d）

使用加巴喷丁、普瑞巴林或度洛西汀镇痛

G3 - 4

重度，生活不能自理，日常生活需要帮助，严重者可能是 GBS，应按此进行处理

永久停止 ICIs；住院治疗；请神经内科会诊；甲泼尼龙 2 - 4mg/（kg・d），并按照 GBS 进行处理

自主神经病变

G1

轻度，无症状和功能障碍

暂停 ICIs 并监测症状至少 1 周，当继续使用 ICIs，须密切监测症状变化

G2

中度，影响患者 ADL

暂停 ICIs，当症状缓解至≤G1 时，可考虑恢复用药；密切观察，当进展时使用泼尼松 0.5 - 1mg/（kg・d）；请神经内科会诊

G3 - 4

重度，生活不能自理，日常生活需要帮助

永久停止 ICIs；住院治疗；请神经内科会诊；甲泼尼龙 1g/d，连用 3 天，然后口服类固醇

无菌性脑膜炎

G1

轻度，无脑神经症状，不影响患者工具性 ADL

暂停 ICIs，恢复用药须向患者说明风险及获益；可密切观察而不使用类固醇

在获得脑脊液（CSF）检测结果前可考虑经验性使用抗病毒治疗（如静脉输注阿昔洛韦）和抗菌治疗

G2

中度，影响患者工具性 ADL

暂停 ICIs，恢复用药须向患者说明风险及获益；泼尼松 0.5 - 1mg/（kg・d）或甲泼尼龙 1mg/（kg・d），根据病情调整剂量；神经内科会诊

G3

重度，生活不能自理，日常生活需要帮助

暂停 ICIs；泼尼松 0.5 - 1mg/（kg・d）或甲泼尼龙 1mg/（kg・d），根据病情调整剂量；考虑住院治疗；神经内科会诊

G4

危及生命，需要紧急治疗

脑炎

G1

轻度，无脑神经症状，不影响患者工具性 ADL

暂停 ICIs，恢复用药须向患者说明风险及获益；甲泼尼龙，1 - 2mg/（kg・d），根据病情调整剂量

考虑静脉输注阿昔洛韦直至获得病原体聚合酶链反应（PCR）结果报告

G2

中度，影响患者工具性 ADL

G3

重度，生活不能自理，日常生活需要帮助

暂停 ICIs，恢复用药须向患者说明风险及获益；神经内科会诊；甲泼尼龙，1 - 2mg/（kg・d），根据病情调整剂量

如果症状严重或者出现寡克隆带，给予甲泼尼龙，1g/d，连续 3 - 5 天，同时给予 IVIG，0.4g/（kg・d）或者血浆置换，连续 5 天；如果病情进展或出现自身免疫性脑病，给予利妥西单抗

G4

危及生命，需要紧急治疗

脱髓鞘病变（包括多发性硬化、横贯性脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、视神经炎和神经脊髓炎）

G1

轻度，无脑神经症状，不影响患者工具性 ADL

可继续使用 ICIs，除非出现症状无法改善或恶化

G2

中度，影响患者工具性 ADL

停止 ICIs；神经内科会诊；排除感染后开始泼尼松 1mg/（kg・d），并在 1 个月后逐渐减量

G3

重度，生活不能自理，日常生活需要帮助

永久停止 ICIs；请神内科会诊；使用非阿片类药物（如普瑞巴林、加巴喷丁或度洛西汀）治疗神经性疼痛；给予高剂量甲泼尼龙冲击治疗，1g/d

若 3 天后症状无改善或持续恶化，考虑静脉输注 IVIG 或进行血浆置换

G4

危及生命，需要紧急治疗

永久停止 ICIs；请神内科会诊；ICU 级别住院护理；给予高剂量甲泼尼龙冲击治疗，1g/d

若 3 天后症状无改善或持续恶化，考虑静脉输注 IVIG 或进行血浆置换

溶血性贫血

G1

Hb 正常下限 - 100g/L

继续 ICIs，同时密切随访

G2

Hb 100 - 80g/L

暂停或者永久停用 ICIs；使用 0.5 - 1mg/（kg・d）泼尼松

G3

Hb < 80g/L；考虑输血

永久停用 ICIs；泼尼松，1 - 2mg/（kg・d）

考虑住院治疗；输注红细胞纠正贫血，使非心脏病患者 Hb 达到 70 - 80g/L；根据患者情况确定是否请血液科会诊

补充叶酸，1mg/d

G4

危及生命，需要紧急治疗

永久停用 ICIs；住院治疗；请血液科会诊；泼尼松，1 - 2mg/（kg・d），如果无效或恶化，给予免疫抑制剂，如利妥西单抗、IVIG、环孢素、吗替麦考酚酯、英夫利西单抗或 ATG 等

输注红细胞纠正贫血

再生障碍性贫血

G1

中性粒细胞计数 > 0.5×10⁹/L，骨髓增生程度 <正常 25%，外周血小板计数> 20×10⁹/L，网织红细胞计数 > 20×10⁹/L

暂停 ICIs，密切随访；造血生长因子治疗；根据指南进行输血

G2

骨髓增生程度 < 正常 25%，中性粒细胞计数 < 0.5×10⁹/L，外周血小板计数 < 20×10⁹/L，网织红细胞计数 < 20×10⁹/L

暂停 ICIs，每天密切随访，造血生长因子治疗；ATG + 环孢素；输血支持治疗

HLA 分型和骨髓移植评估

G3 - G4

骨髓增生程度 < 正常 25%，中性粒细胞计数 < 0.2×10⁹/L，外周血小板计数 < 20×10⁹/L，网织红细胞计数 < 20×10⁹/L

暂停 ICIs，每天密切随访；血液科会诊；造血生长因子治疗；ATG + 环孢素；环磷酰胺治疗；输血

对难治性患者给予艾曲波帕和支持治疗

免疫性血小板减少症

G1

血小板计数正常下限 - 75×10⁹/L

继续 ICIs，并密切临床随访和实验室检查；可同步使用常规升血小板药物，如重组人血小板生成素

G2

血小板计数 75×10⁹/L - 50×10⁹/L

暂停 ICIs，密切随访及治疗，如果恢复到 1 级可继续治疗；常规升血小板药物无效，给予泼尼松，0.5 - 2mg/（kg・d），口服，持续 2 - 4 周，然后在 4 - 6 周内逐渐减量

如果需要快速升高血小板，IVIG 可以和糖皮质激素一起应用

G3

血小板计数 50×10⁹/L - 25×10⁹/L

暂停 ICIs，密切随访及治疗，如果恢复到 1 级可继续治疗；血液科会诊

血小板生成素受体激动剂（TPO - RA）、利妥昔单抗

G4

血小板计数 < 25×10⁹/L

常规升血小板药物无效，给予泼尼松，1 - 2mg/（kg・d），口服，如果无缓解或者恶化，继续使用泼尼松，并联合静脉输注，1g/kg，并根据需要重复使用

获得性血友病

G1

凝血因子活性 5% - 40% 及 0.05 - 0.4IU/ml

暂停使用 ICIs，严密评估风险和获益后决定能否重新使用；给予 0.5 - 1mg/（kg・d）泼尼松；输血支持治疗；如有出血，请血液科会诊

G2

凝血因子活性 1% - 5% 及 0.01 - 0.05IU/ml

暂停使用 ICIs，严密评估风险和获益后决定能否重新使用；血液科会诊；根据 Bethesda 法检测抑制物的表达水平选择凝血因子替代治疗；给予 1mg/（kg・d）泼尼松 ± 利妥昔单抗（375mg/kg，每周，共 4 周）±1 - 2mg/（kg・d）环磷酰胺；输血支持治疗

G3 - G4

凝血因子活性 < 1% 及 < 0.01IU/ml

永久停止使用 ICIs；血液科会诊；根据 Bethesda 法检测抑制物的表达水平选择凝血因子替代治疗；给予 1mg/（kg・d）泼尼松 ± 利妥昔单抗 ±1 - 2mg/（kg・d）环磷酰胺；输血；如果继续恶化，给予环孢素或免疫抑制剂治疗

获得性血栓性血小板减少性紫癜（TTP）

G1

有红细胞破坏的证据（分裂细胞增多症），但无贫血、肾功能不全或血小板减少

暂停使用 ICIs，权衡风险和获益后决定是否恢复使用 ICIs；给予泼尼松 0.5 - 1mg/（kg・d）

G2

有红细胞破坏的证据（分裂细胞增多症），但无临床症状，有 G2 贫血和血小板减少

G3

实验室检查发现具有临床后果的证据（G3 血小板减少、贫血和肾功能不全）

暂停使用 ICIs，权衡风险和获益后决定是否恢复使用 ICIs；在血液科的配合下，启动血浆置换（PEX），进一步的 PEX 取决于临床进展；静脉注射甲泼尼龙，1g/d，连续 3 天，第一次给药通常在第一次 PEX 后立即进行，对血小板计数有反应的患者停止 PEX

可使用利妥昔单抗治疗；如果 ADAMTS13 活性水平为 10IU/dL 或为正常值 10%，或 ADAMTS13 IgG 升高，可考虑使用卡培拉珠单抗；如果停止 PEX 后 3 - 5 天内没有恶化，则在 2 - 3 周内逐渐减量糖皮质激素，完成利妥昔单抗、卡培拉珠单抗治疗

G4

有威胁生命的后果（如中枢神经系统出血、血栓形成或栓塞或肾衰竭）

溶血性尿毒症综合征（HUG）

G1 - G2

无贫血临床后果和 Ⅱ 级血小板减少症的红细胞破坏（血细胞增多症）的证据

继续使用 ICIs，密切随访和实验室评估；支持性治疗

G3

具有临床后果的实验室检查结果（如肾功能不全和瘀点）

永久停用 ICIs；血液科会诊；使用依库珠单抗（抗 C5 抗体），900mg，1 次 / 周，连用 4 周，第 5 周使用 1200mg，此后 1200mg，每 2 周 1 次

G4

威胁生命的后果（如中枢神经系统血栓形成或栓塞或肾衰竭）

肾脏毒性

G1

无症状或轻度症状；仅有临床观察或诊断所见；肌酐水平增长 > 0.3mg/dl；肌酐 1.5 - 2 倍 ULN

考虑暂停 ICIs，寻找可能的原因（如近期静脉造影、用药情况或尿路感染等）；每 3 - 7 天复查肌酐和尿蛋白；检查并停用肾毒性相关药物（PPIs 或 NSAIDs）；不需要干预

G2

中度症状；影响工具性 ADL；肌酐 2 - 3 倍 ULN

暂停 ICIs；每 3 - 7 天复查肌酐和尿蛋白；请肾内科会诊，考虑肾活检；排除其他原因所致肾衰，给予泼尼松 0.5 - 1mg/（kg・d）且最大剂量 < 60 - 80mg/d，如果降至 G1，泼尼松在 4 周后逐渐减量，当减量至≤10mg/d，可考虑恢复 ICIs；如果 1 周后病情恶化或无改善，则增加至 1 - 2mg/（kg・d）泼尼松，并永久停用 ICIs

G3

重症或临床症状明显，不会立即危及生命、致残；影响个人 ADL；肌酐 > 3 倍 ULN 或 > 4.0mg/dl

永久停用 ICIs；需要住院治疗或延长住院时间；每 24 小时监测肌酐和尿蛋白；请肾内科会诊，考虑肾活检；泼尼松 / 甲泼尼龙，1 - 2mg/（kg・d）；如果降至 G1，在 4 周后逐渐减量；若使用糖皮质激素 3 - 5 天后仍 > G2，可考虑加用：硫唑嘌呤 / 环磷酰胺 / 环孢霉素 / 英夫利西单抗 / 霉酚酸酯

对于短时间恢复至 G0 - G1 者，可选择性恢复 ICIs 使用

G4

危及生命；肌酐 > 6 倍 ULN

永久停用 ICIs；需要紧急干预；每 24 小时监测肌酐和尿蛋白；请肾内科会诊，考虑肾活检；泼尼松 / 甲泼尼龙 1 - 2mg/（kg・d）；如果降至 G1，在 4 周后逐渐减量；若使用糖皮质激素 2 - 3 天后仍 > G3，可考虑加用：硫唑嘌呤 / 环磷酰胺 / 环孢霉素 / 英夫利西单抗 / 霉酚酸酯

建议透析

心血管毒性 - 心肌炎

G1

仅有心脏损伤生物标志物升高，无心血管症状、心电图（ECG）、超声心动图（UCG）改变

主动监测策略；心血管专科 / 肿瘤心脏病团队会诊；完善心脏损伤生物标志物、脑钠肽（BNP 或 NT - proBNP）、D - 二聚体、炎性标志物（红细胞沉降率、C 反应蛋白、白细胞计数）、病毒效价、ECG、UCG 等检查，有条件行心脏磁共振（CMR）检查；如果心脏损伤生物标志物轻度异常且保持稳定，可以继续 ICIs 治疗；如果心脏损伤生物标志物进行性升高，应暂缓 ICIs 治疗

若无症状性心肌炎诊断成立，立即给予甲泼尼龙治疗 [初始剂量 1 - 4mg/（kg・d）]，持续 3 - 5d，后逐渐减量，心脏损伤生物标志物恢复基线水平后继续激素治疗 2 - 4 周；如果心脏损伤生物标志物恢复至基线水平，全面评估收益 / 风险比后，可以继续 ICIs 治疗，但是需要加强监测

G2

轻微心血管症状，伴心脏损伤生物标志物和 / 或 ECG 异常

立即停用 ICIs；卧床休息；心血管专科 / 肿瘤心脏病团队会诊；心电监护；完善心脏损伤生物标志物、脑钠肽、ECG、UCG 检查，有条件行 CMR 检查，必要时进行心内膜心肌活检；立即给予甲泼尼龙 [初始剂量 1 - 4mg/（kg・d）]，连续 3 - 5 天，后逐渐减量，恢复基线水平后继续激素治疗 2 - 4 周

如果对糖皮质激素治疗不敏感，酌情加予其他免疫抑制剂；恢复基线水平后，酌情慎重再次使用 ICIs

G3

休息或轻微活动后症状明显，心脏生物标志物明显异常，ECG 和 / 或 UCG 明显异常

永久停用 ICIs；卧床休息；多学科团队（心血管科、危重症医学科等）会诊；完善心脏损伤生物标志物、脑钠肽、ECG、UCG、CMR 检查，必要时行心内膜心肌活检

ICU 级别监护；完善心脏损伤生物标志物、脑钠肽、ECG、UCG、CMR 检查，必要时行心内膜心肌活检；立即给予甲泼尼龙冲击治疗，500 - 1000mg/d，持续 3 - 5 天，后逐渐减量，待心功能恢复基线水平，继续激素治疗 4 周左右；心律失常患者，应给予抗心律失常治疗，必要时安装心脏起搏器；对于危重症患者，应及时给予循环、呼吸功能支持

糖皮质激素治疗 24 小时无改善，应该加予其他免疫抑制剂 ± 血浆置换等措施 ± 生命支持

G4

症状严重，血流动力学不稳定，危及生命，需紧急治疗

静脉血栓栓塞症（VTE）

G1

静脉血栓形成（如浅表静脉血栓）

继续 ICIs 治疗；热敷；临床监测

G2

静脉血栓形成（如无并发症的深静脉血栓形成），需要医疗干预

继续 ICIs 治疗；参考静脉血栓管理相关临床指南进行管理，并且请心血管专科或其他相关专科医师会诊或者咨询；初始抗凝治疗药物：低分子肝素（LMWH）、维生素 K 拮抗剂（VKA）、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依多沙班。长期抗凝治疗药物：LMWH、依多沙班、利伐沙班或阿哌沙班，使用至少 6 个月，其疗效优于 VKA；静脉注射肝素是初始使用的，可接受替代品，也可以长期口服抗凝剂

G3

静脉血栓形成（例如无并发症的 PTE），需要紧急医疗干预

暂停 ICIs 治疗，在评估风险 / 收益后可重新使用 ICIs；参照 G2 使用抗凝药物

G4

危及生命的后果；血流动力学或神经功能不稳定性；器官损伤；肢端坏死

暂停 ICIs 治疗，在评估风险 / 收益后可重新使用；参考静脉血栓管理相关临床指南并在心脏病学专家指导下收治和管理患者；呼吸和血流动力学支持；参照 G2 使用抗凝药物，根据症状采取进一步治疗措施