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肺癌咳血怎么办,肺癌咯血的止血治疗方案

肺癌病友交流群 2025年09月23日 17:28 162 癌症群管理
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咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出的过程，是临床常见的急症。咯血的病因很多，常见于支气管扩张、肺结核、支气管肺癌及肺栓塞等肺部疾病。根据咯血量的多少，将咯血分为小量咯血（每日咯血量 ＜100mL），中等量咯血（100mL≤每日咯血量≤500mL），大量咯血（每日咯血量 ＞500mL或每次咯血量 ＞100mL）。少量的咯血常无症状，可自愈；而大量的咯血往往影响血流动力学稳定，甚至危及生命，死亡率很高，单纯药物难以控制，往往需要支气管镜下止血、介入止血或外科手术等治疗。支气管肺癌引起的咯血约占14.3%~30.3%，早、中期肺癌主要以痰中带血为主，晚期肺癌常可发生大咯血，大咯血内科治疗效果差，死亡率可高达59%，成为导致肺癌患者死亡的常见并发症。另外，咯血止血后再次出血的风险仍然很高，进一步的对因治疗是解决这一难题的关键。其中，肺癌引起的咯血往往咯血量大，处理棘手，再发的风险大，目前治疗的争议多，为进一步总结肺癌咯血的治疗现状，进行综述如下。


肺癌咳血怎么办,肺癌咯血的止血治疗方案

01肺癌的血供及咯血的发生机制


肺是双重血供器官，既有来源于肺循环系统的肺动脉参与供血，也有来源于体循环的支气管动脉。其中，肺动脉是功能血管，主要参与肺的血氧交换，保障机体氧气供应。支气管动脉则是支气管、肺组织及肺动脉的营养血管，两者在肺泡及细支气管水平相交通。肖湘生等认为肺癌由支气管动脉供血，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下可见支气管动脉异常增粗，血管紊乱、迂曲，肺动脉不参与肿瘤供血，往往正常、变小或闭塞。肺癌血供丰富、新生血管功能不全、支气管肺动脉的交通支舒张，从而支气管动脉压力高容易破裂；另外，肿瘤坏死脱落、侵犯血管、炎症反应等均可导致出血，这些因素也可刺激气管咳嗽反射，可进一步加剧了出血的发生。


02肺癌咯血的诊断与评估


接诊咯血患者时应首先评估咯血的程度及生命体征的稳定性，详细询问病史、仔细的体格检查及实验室检查是评估咯血患者的重要初始步骤，迅速判断患者的咯血量和生命体征的稳定情况，同时询问患者咯血的诱因、发作时间、估计的咳痰量和出血量。肺癌患者往往在发生大咯血之前会有短暂的轻微出血，因此应尽快询问病史，确定病灶所在的位置，及时判断出血侧，保护未出血侧肺的正常功能。临床上还要更加关注咯血量逐渐增加的患者，尽早明确诊断和治疗能够避免大咯血的发生。另外，如果咯血和呕血不容易区分时可做相关鉴别检查以明确诊断。然后，通过影像学检查明确肿瘤的位置及类型可助于判断出血风险，一般而言，鳞癌的出血风险高于腺癌和小细胞肺癌。常用于诊断咯血的影像学检查包括胸片、多排螺旋CT、支气管镜和CT血管造影检查。


1.1胸片


胸片具有快速、便宜、适合床边检查的优点，能够初步判断是否单侧或是双侧的出血、是否存在占位，初步确定咯血部位，协助判断病情。Revel等报道了胸片仅显示46%的患者出血部位和35%的患者出血原因，其中大多数为结核病或肿瘤。胸片阴性的结果可以提示没有较大的肿瘤和大量的出血存于肺泡中，可进一步完善胸部CT或支气管镜检查。


1.2胸部多排螺旋CT


胸部CT是最常用的判断出血部位及病因的方法，胸部CT具有无创、快速的特点，通过三维重建能够了解肺实质、气道、纵隔和血管的解剖结构，应用静脉造影剂后还能更清楚的分辨血管、血块和肿瘤。另外，CT还能显示出支气管镜无法到达的远端支气管的病变。研究表明，其判断出血的病因有效性方面优于支气管镜检查（77% vs 8%，P＜0.001），而在判断出血部位方面，胸部CT与支气管镜类似（70% vs 73%，P＞0.05）。


1.3支气管镜


支气管镜也常用于判断出血的部位及病因。Lee等报道了228例经CT检查阴性的咯血患者行纤维支气管镜检查可发现37例（16.2%）可能出血的原因。然而，对于肺癌咯血的一项Meta分析认为，CT扫描和支气管镜检查检测肺癌的总敏感性分别0.99和0.84（P<0.001），2960名咯血患者中有257名患有肺癌（8.7%）。其中 254例胸部CT检查，4/255（1.6%）CT扫描为假阴性，支气管镜检查仅发现了1例CT正常的癌症（0.4%），在肺癌咯血的诊断中，支气管镜所带来的附加价值微不足道。但对于严重的大咯血，支气管镜的优点在于可在床边开展并可获得标本进行病理学或微生物学检查，获得病理诊断。支气管镜在进行检查的同时还可作为一种治疗手段，可以吸出堵塞支气管的血块，用冰盐水灌洗肺组织，或在镜下用球囊扩张进行止血等


1.4CT血管造影


CT血管造影（CT angiography，CTA）通过扫描对比剂能够快速、清楚地构建出胸部的血管影像，能够发现出血速度>0.3~0.5m/min的出血部位，能够定位到责任血管及其动脉开口位置，有助于在DSA 下对血管进行栓塞止血，可减少支气管动脉栓塞术中的射线暴露并提高成功率。若CTA阴性，也可以提示避免进行DSA检查，减少了有创操作的损伤。



03肺癌咯血的止血治疗

肺癌患者咯血情况与肿瘤的大小及位置有关，可仅出现痰中带血，也可出现大咯血。对于中 －大量咯血的肺癌患者，首先应根据既往肿瘤病史或影像学检查资料尽快判断出血侧，将出血侧朝下，保护非出血侧肺。若出血侧未知而且出血量大时，应立即采取体位引流或肺隔离的方法来稳定气道。同时禁食、安抚患者，消除紧张情绪，必要时可给予镇静治疗，控制血压，避免血压升高加重出血。气管插管指征：患者出现明显呼吸短促、气体交换不良和/或低氧血症恶化、血流动力学不稳定及快速持续咯血，无法处理咯血或分泌物量。快速判断是否需要插管并选择何种插管方式是十分重要的。最佳的首选插管方式是使用内径至少≥8mm的大口径单腔气管插管，较大的气管管径能够使用支气管镜进行治疗。双腔气管插管允许单肺或双肺通气，但其管腔狭小无法通过支气管镜，而且插管难度增加。Radchenko等认为使用大口径单腔气管插管在支气管镜引导下进行右主干或左主干插管优于使用双腔气管插管。气管插管后可进行支气管镜检查，明确出血部位、病因并清除阻塞的血凝块，以恢复通气。支气管阻塞器也可用于出血部位的压迫和肺隔离，特别是在气道困难、气管造口、意外单肺隔离和术后机械通气的患者中具有优势。


2.1药物治疗


一般来说，肺癌患者发生咯血后可先采取内科药物治疗，少量咯血可通过药物治疗控制，并对肿瘤进行对因治疗。大咯血时，垂体后叶素是首选药物，其通过收缩支气管动脉减少肺部血流量，降低肺循环压力。常规的止血药如酚磺乙胺、氨甲苯酸及凝血酶等也可用于止血，特别是在大咯血时联用止血药物能够提高止血效果，一篇纳入13项RCT1379例患者的Meta分析指出，云南白药联合常规止血药物比使用常规止血药物减少了咯血持续时间及住院率，能够提高咯血治疗效果。然而，药物治疗的效果仅仅是暂时的，能够避免加重出血，可为其他治疗争取时间，大咯血药物治疗后复发率约为50%~100%。肺癌咯血患者经药物治疗效果不佳时可进一步选择支气管动脉栓塞、支气管镜治疗、消融、放疗和外科手术等治疗。


2.2支气管镜治疗


支气管镜在肺癌咯血患者的诊疗过程中十分重要，作为诊断手段有助于明确出血部位及病因，作为一种治疗手段，还可以进行支气管栓塞、吸除血液、夹取血凝块、局部喷洒止血药、冰盐水灌洗、激光、电烙铁止血以及支气管支架置入等措施。需要注意的是支气管镜操作会刺激气道粘膜，导致咳嗽或加重出血，另外，大量的出血会模糊视野导致操作失败，因此，在支气管镜操作前需要做好充分的急救准备及气管插管的准备。对于肺癌引起的少量咯血可以喷洒肾上腺素（1∶10000），中等量咯血可以喷洒肾上腺素（1∶10000）与凝血酶，大咯血的患者常常需要配合支气管动脉栓塞术进行止血。然而，对于肺癌患者，除了局部喷洒药物外，还需结合肺癌的分期进行相应的抗肿瘤治疗。多项研究表明，在支气管镜下采用冷冻治疗或碘125粒子植入治疗咯血均能获得更好的治疗效果。


2.3支气管动脉栓塞术（BAE）治疗


基于肺癌由支气管动脉供血的理论，针对肺癌引起的咯血更适宜采用支气管动脉栓塞术进行止血。对伴小、中量咯血的进展期肺癌患者，常用支气管动脉化疗栓塞术，据报道，该术式的技术成功率可达100%，临床有效率为86.6%。而大咯血的患者稳定气道后应尽快行DSA检查，再次明确出血的责任血管，通过BAE可获得立竿见影的效果，针对顽固性的咯血或内科治疗无效的患者也可以通过BAE快速止血。术前的CT或CTA检查能够辅助寻找出血部位、责任血管、支气管动脉及分支血管，以更好、更快的完成BAE治疗。Kichang等回顾分析了84例原发性肺癌引起的咯血的患者的临床疗效，对83例（98.8%）患者成功进行支气管动脉栓塞，其中69例（82.1%）成功止血，所使用的栓塞剂有聚乙烯醇颗粒51例，明胶海绵15例，明胶海绵加微线圈17例。随访期间有20例（23.8%）咯血复发。Huang等采用随机对照的方法对比了BAE组和保守治疗组（各46例）治疗肺癌咯血的临床疗效，BAE组的有效率87%（40例）优于保守治疗组的有效率70%（32例），差异有统计学意义（P＜0.05），主要采用明胶海绵颗粒进行栓塞。BAE的栓塞材料主要有聚乙烯醇颗粒、明胶海绵颗粒、金属线圈等，具体应根据血管粗细及造影表现进行选择，聚乙烯醇颗粒属于不可吸收的材料，中期疗效优于明胶海绵颗粒。BAE治疗后咯血复发率可高达10%~57%之间，肿瘤的持续存在，侧支循环形成导致咯血复发。肺癌咯血患者往往身体条件差，进一步的抗肿瘤治疗是减少咯血复发的关键。BAE的常见并发症主要是异位栓塞的结果，有自限性胸痛、吞咽困难、形成动脉和支气管动脉粘膜下夹层及横贯性脊髓炎导致的截瘫，在进行栓塞时应尽量选用3F的微导管、正确选择栓塞剂大小，并在DSA监视下进行推注栓塞剂，尽量减少并发症发生。


2.4消融治疗


消融治疗包括射频消融、微波消融和氩氦刀冷冻消融等方法，可以作为在肺癌咯血控制之后的治疗措施。这三种消融治疗的选择应根据术者的治疗经验、肿块的位置及患者的合并症等因素综合考虑，目前尚没有统一的结论。Hinshaw等的经验认为微波消融优于射频消融，但是采用热消融还是冷消融方式应根据器官特异性、肿瘤类型、肿瘤位置和患者因素（如合并症）来决定。有研究表明，针对肺癌咯血患者在行BAE后再次消融比单纯BAE可降低咯血复发率，提高远期疗效。但是肺癌消融后可出现以下几种转归：缩小或消失、纤维化、空洞、肺不张、增大等，因此，消融治疗的并发症包括：气胸、感染、出血、血管瘘等，但发生率并不高。


2.5放射治疗


放射治疗是肺癌局部治疗的一种方式，包括普通放疗、三维适形放疗、调强放疗和立体定向放疗，也是在肺癌咯血控制之后的治疗措施。Rim等分析了9项研究中的291例接受立体定向体放疗的中心肺癌患者，2 年局部控制率为96.7%，2年生存率为57.7%，>3级并发症发生率23.2%，其中咯血占所有并发症的68.2%，是最常见的致命并发症。Yang等采用倾向性匹配评分的方法对比420例接受热消融治疗和放疗的临床疗效，两者的生存率和总生存期无明显差异。Yamauchi等报道了肺恶性肿瘤患者行立体定向体放疗的3年局部无进展率在Ia期为79%~92%，在Ib期为 30%~79%。质子放疗在Ia期为82%~89%，在Ib期为49%~62%。3%~28%的病例出现≥3级的并发症，如放射性肺炎。冷冻消融术的1年、2年和3年局部无进展率分别为80.4%、69.0%和67.7%。气胸、胸腔积液和咯血的发生率分别为61.7%、70.5%和36.8%。咯血是消融治疗、放射治疗过程中常见的并发症，但是没有进行抗肿瘤治疗又无法避免咯血的复发，因此，晚期肺癌咯血的治疗应该是多种手段配合的综合治疗，选择最擅长的治疗手段，寻找临床获益预测因素，以患者是否获益来选择治疗方案。


2.6外科手术


治疗外科手术被认为是大咯血患者的最终解决方案，然而，急性咯血时无疑增加了手术的风险，据报道，在咯血急性期，手术死亡率从7%~18%增加到40%。Andréjak等分析了111例大咯血患者行外科手术治疗的临床资料，急诊手术、出血控制后计划手术和出院后计划手术的死亡率分别为35%、4%和0，研究认为年龄、基础疾病、手术时长、术前输血、机械通气、肺叶切除术是与死亡率相关的因素。针对肺癌咯血患者，需要进一步评估患者是否能够耐受手术以及手术的获益，为抢救大咯血的患者，手术往往能够控制出血，为肿瘤患者争取再治疗的机会。

04总结


咯血是肺癌本身及肺癌治疗过程中常出现的并发症，其诊断和治疗的选择也跟咯血的量和肿瘤的情况密切相关，面对多种检查和治疗方法，临床上应思考的是如何快速止血和如何减少咯血的复发。肺癌咯血的诊断与治疗需要更加系统的流程管理以及多学科合作的施治措施。


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