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化疗患者营养治疗的制剂选择及实施
营养配方
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一般情况下，化疗患者的营养治疗配方选择标准配方，但也要根据具体情况选择特殊营养配方。在ESPEN的非手术肿瘤患者肠外肠内营养指南及CSPEN恶性肿瘤患者营养临床指南中均有上述推荐。
（1）对于非终末期化疗患者肠内营养及短期肠外营养应选择标准配方。有学者认为，肿瘤患者存在糖耐量异常和脂质过氧化，因此脂类可能是其较好的营养底物。但至今仅有几项国外研究对含与不含脂类的营养配方进行了比较，并未显示出差异[36]，故目前肿瘤患者暂可采用标准营养配方。
（2）对于需要长达几星期以上肠外营养或有明显恶液质的肿瘤患者要给予特殊营养配方，因为在这种情况下存在异常的能量物质代谢。推荐高脂肪低碳水化合物的配方，糖/脂肪比例可以达到1∶1（脂肪供能达到非蛋白能量的50%）。
鉴于糖类可能会潜在刺激肿瘤组织生长，因此给予量不宜过大。同时以糖为主的营养治疗方案可引起患者的水钠潴留，这是因为胰岛素是一种强大的抗钠尿排泄激素，它与糖一同加入方案是引起这一作用的主要原因[3]。需要用长期肠外营养治疗的患者多数存在恶液质和食欲低下，并伴有细胞外液增加，在这种情况下使用以糖为主的营养治疗会加重腹膜和脏器的水肿；而且，抗钠尿排泄激素过多也与患者反复出现恶心的症状有一定关系。从病理生理机制及临床考虑，均建议给予脂肪比较高的营养物质（例如50%非蛋白能量）是有益的。但是，也有研究表明，以葡萄糖为基础的全静脉营养并未刺激肿瘤对糖的摄取，因此对于肿瘤患者给予高脂肪/糖的PN有益的这一理论是否具有临床意义尚有一定争议
2. 氨基酸制剂
ESPEN的非手术肿瘤患者肠外营养指南中推荐补充剂量范围是1g/（kg·d）到1.2～2.0g/ （kg·d）[12]，在德国肿瘤患者肠外营养指南中推荐氨基酸补充量为1.2～1.5g/（kg·d）[33]。
推荐接受肠内及肠外营养的化疗患者应用含有全面氨基酸种类的复方氨基酸制剂；富含支链氨基酸的氨基酸制剂被很多专家推荐使用于肿瘤患者，认为对改善肿瘤患者的肌肉减少，维护肝脏功能，平衡芳香族氨基酸，改善厌食与早饱有益，尤其对存在肝性脑病风险的患者，推荐使用[38～41]。
3. 脂肪乳剂
（1）中/长链脂肪乳剂可能更加适合接受PN的肿瘤患者，尤其是合并肝功能障碍患者。LCT/MCT是指中链和长链甘油三酯各占50%的一类脂肪乳剂。MCT由于分子量小，水溶性高，其血清廓清和氧化速率均高于LCT，已有研究证实中/长链脂肪乳剂较长链脂肪乳剂更易为人体摄取，安全性也较好。Carpentier YA等的研究显示，在对20例接受中长链脂肪乳剂3～6个月的患者随访中，并没有发现明显的肝功能损伤。当然，如果长链脂肪乳剂量大于2.6g/d的极量，也会出现不良反应。
（2）橄榄油脂肪乳剂对免疫功能及肝功能影响较小，其维生素E的含量适中，降低了脂质过氧化反应。
（3）富含ω-3PUFA的鱼油脂肪乳剂，有助于降低心血管疾病风险、抑制炎症反应、平衡免疫功能，甚至可能抑制肿瘤生长等。
ω-3PUFA具有免疫调节作用，可增强免疫活性，抑制炎症反应[43，44]。研究表明，肠内营养物中添加ω-3PUFA可以稳定患者的体重，或降低体重丢失率，尽管对瘦体组织（lean body mass，LBM）重量作用轻微或不能增加[45，46，47]。近期研究表明，在化疗过程中应用ω-3PUFA能够降低炎症反应，但是否能降低化疗毒性尚未得出结论。另外，小样本研究表明应用ω-3PUFA能够提高化疗的反应率
4. 免疫调节剂
目前在临床研究中应用肠内营养添加的与免疫调节相关的成分主要有四种：谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和ω-3PUFA。较多的研究结果显示免疫调节配方对肿瘤患者有正面影响。有研究报道化疗后患者抗感染能力下降，加之化疗药物对胃肠道黏膜的损伤导致患者极易合并肠道感染，给予应用谷氨酰胺能够明显减轻黏膜炎和腹泻的发生率[49]；添加免疫调节成分的（精氨酸、核苷酸和ω-3PUFA的混合物）肠内营养的应用有益于经受较大手术的营养不良患者，可增强其免疫、改善临床结局；补充外源性谷氨酰胺、精氨酸能提高肿瘤组织局部化疗药物的浓度、提高正常组织GSH水平，从而增强化疗药物的选择性、减轻化疗带来的不良反应，并提高生存率[50]。何时开始应用肠内免疫调节剂，目前尚未得出结论。免疫调节剂应联合应用，单独应用效果如何没有临床结果证实[51]。
5. 代谢调节剂
糖皮质激素和孕激素类被推荐用于增强食欲（避免体重丢失），调节代谢紊乱和减少生活质量下降。尤其对于化疗后有明显食欲下降、恶心呕吐严重的患者可考虑应用。皮质类固醇在应用前要权衡利弊，并短期应用。应用孕激素时，要考虑到治疗过程中血栓的风险。
雄激素可使体重增加，其不良反应少于皮质类固醇，与孕激素相似，但对于刺激食欲和经口摄入量方面不如皮质类固醇和孕激素。
三、推荐意见
1.化疗患者不推荐常规肠外营养、（A）肠内营养。（B）
2. 化疗患者经营养筛查存在营养风险或营养不良时，当其每日摄入能量低于60%目标能量的情况超过10天时；或者预计患者将有7天或者以上不能进食时；或者患者体重丢失＞5%时，应开始营养治疗。（C）
3. 营养途径推荐首选肠内营养。（A）如果患者发生了化疗相关胃肠道黏膜损伤，或不能耐受肠内营养，可以采用短期的肠外营养。（B）
4. 通用型肠内及肠外营养配方适用于多数肿瘤化疗患者的营养治疗；患者无脂代谢异常时，可使用高脂肪低碳水化合物的配方，糖/脂肪比例可以达到1∶1。（D）
5. 中/长链脂肪乳剂可能更适合接受PN的肿瘤患者，尤其是合并肝功能障碍患者。（D）
6. ω-3 PUFA强化的ONS可以帮助非主观因素体重丢失肿瘤患者稳定体重。（B）
7. 肠内免疫调节配方（含有谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和ω-3PUFA等）可能会减轻化疗所致黏膜炎、腹泻发生率，减轻化疗不良反应。（D）
8. 当化疗患者发生严重感染等重度应激情形时，免疫调节配方的应用参照危重病相关指南。（A）
来源：中国肿瘤营养治疗指南
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