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非小细胞肺癌群,肺癌外科治疗概述

肺癌病友交流群 2022年09月06日 15:34 314 癌症群管理

肺癌可分为非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)。根据2008年原卫生部数据,肺癌已取代肝癌成为我国恶性肿瘤患者死亡原因的首位,占22.7%。肺癌的治疗方法主要有手术治疗化疗放疗、分子靶向治疗免疫治疗及中医中药等,外科手术是首选疗法,它是唯一可能治愈肺癌的方法,外科手术治疗在多学科综合治疗肺癌的方案体系中发挥着重要作用。通过手术治疗可达到三个目的:一是在无远处转移情况下,能相对彻底清除全部癌组织,达到临床治愈;二是清除绝大部分癌组织,为放疗、化疗、免疫治疗等术后综合治疗创造条件;三是减轻转移和并发症状,减少患者痛苦,尽可能延长生命。是否进行外科手术治疗,手术时机以及外科手术的质量决定了非小细胞肺癌综合治疗的效果。

非小细胞肺癌外科手术治疗

非小细胞肺癌手术指征及手术原则

肺癌患者行外科手术治疗前,应尽可能确定其病理类型及病变分期,并结合其身心状况、肿瘤部位等,选择最合适的手术方案。最适合手术治疗的肺癌是Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期(如T3N1M0)NSCLC;ⅢB、Ⅳ期肺癌不宜行手术治疗,但对孤立性转移的Ⅳ期肺癌,可行手术切除肺原发灶和远处转移灶,取得较好疗效。肺癌外科治疗的基本原则可归纳为4条,合称LUNG principal,其含义包括:L(limited disease):手术主要针对局限性病变者,如Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期,胸内及远处有转移者手术效果较差;U(uncomplicated):病人接受手术后,不致发生严重并发症,否则无益于生存期,这就要求病人有充分的手术耐受性;N(non-small cell lung cancer):手术主要针对非小细胞肺癌;G(gauging operation):遵循肿瘤外科原则,手术方法须规范,即清扫相关的胸内淋巴结及肿大淋巴结。最大限度地切除肿瘤、保留健康肺组织,提高患者的术后生活质量。遵循依次结扎肺静脉、肺动脉及支气管的手术顺序,最大限度地减少医源性癌细胞播散,认真操作,减少术中出血。


非小细胞肺癌手术方法

外科手术大体分两类,即传统开胸手术和微创手术[包括电视胸腔镜手术(VATS)和微创开胸手术]。目前,肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清扫术是肺癌外科手术治疗的首选方式。对肺癌手术行纵隔淋巴结切除有两种意见:一是纵隔淋巴结采样术,二是系统性淋巴结切除术,目前尚无定论,但随访数据表明,后者的疗效优于前者。纵隔淋巴结切除必须包括6组淋巴结,其中3组来自肺内(叶、叶间或段)和肺门淋巴结,3组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结。


1.开胸手术

(1)肺叶切除术:此术式适用于病变局限在一个肺叶内的孤立性病变。肺叶切除能将肿瘤所在肺叶及引流的叶支气管周围淋巴结一同切除,既能彻底切除肿瘤组织,又能最大限度地保留正常肺组织,一般患者都能耐受手术,术后并发症仅为全肺切除的一半。

(2)双肺叶切除术:此术式是指同时切除右侧肺上叶和中叶,或右侧肺中叶和下叶。前者适用于周围型肺癌癌肿跨叶裂生长患者;后者主要适用于中叶或下叶的中央型肺癌,其病变位于肺中、下叶开口附近,只有行双叶肺切除才能完整切除肿瘤组织。少数情况下,对癌肿侵犯肺叶间血管或淋巴结者也可行双叶肺切除。

(3)全肺切除术:当肺叶切除术无法完整切除病变时,可考虑行全肺切除术。此术式适用于中央型肺癌累及主支气管、肺实质内巨块型癌肿跨叶裂生长、或侵犯肺叶间血管及淋巴结,以及转移淋巴结累及主支气管患者。全肺切除术往往牺牲较多有功能的肺组织,术后恢复慢,增加手术并发症和手术死亡率(约6%~15%),远期尚有肺动脉高压和呼吸功能减退等问题,生命力较差。

(4)袖式肺叶切除术:此术式是将患肺叶同相连的一段主支气管或肺动脉干一并切除,再将支气管或血管对端吻合的成形术,其可保留有用的肺组织,避免行全肺切除术;主要适用于上叶中央型肺癌累及上叶支气管开口或(和)肺动脉干患者,最适合心肺功能处于代偿阶段,特别是术后1秒钟用力呼气肺活量预测值>1L者。最典型的手术是支气管袖状肺叶切除术。值得注意的是,术中行支气管袖状肺叶切除时,由于技术或吻合的原因可能变为全肺切除术,此时手术并发症和死亡危险大大提高。因袖式肺叶切除是完整切除肿瘤及清扫淋巴结,不及全肺切除术干净彻底,故不能常规替代肺功能良好患者的全肺切除术。

(5)肺段切除术:此术式适用于周围型肺癌、心肺功能较差的高龄病人、病变位于肺周、病灶较小局限于某一肺段的肺癌患者。肺段切除术治疗肺癌的疗效分两种情况,一是作为心肺功能不允许行肺叶切除术时的妥协性手术;二是作为T1N0肺癌的计划性手术,但随机试验表明,与肺叶切除相比,此术式的复发率为12%,而叶切仅有5%,所以也须有限地采用。理论上讲,任何一个肺段均可行肺段切除术,但对以上叶各段及下叶背段采用该术式者较多。

(6)楔形切除术:与肺段切除术相比,楔形切除术是不按肺的解剖结构施行的术式,只适用于少数全身情况很差、病变<3cm、位于肺的外1/3,无支气管腔内扩散、区域淋巴结及远处转移,且切缘阴性的患者。如果严格选择病例,可获得较好的手术效果。

2.微创手术

(1)微创开胸手术(微创肌肉非损伤性手术):此术式是在不损伤胸壁肌肉、不切除肋骨的同时,保证有一个安全的手术视野,其切口长度仅为传统手术方法的1/3。实践证明,微创开胸手术对绝大部分有手术指征的肺癌患者,不但能彻底切除原发病灶,还能进行彻底的纵隔淋巴结清扫。目前,美国已在绝大多数医学中心开展微创肌肉非损伤性手术治疗肺癌,并成为肺癌外科手术治疗的标准方法之一。

(2)VATS:20世纪90年代初开展了VATS,由于创伤小、术后恢复快、住院时间短等特点,在临床广泛应用,成为普胸外科发展的方向之一。随着经验的积累、手术技巧的提高及手术器械的改进,胸腔镜手术逐步由简单的肺大疱切除、肺楔形切除发展到较复杂的肺叶切除和全肺切除。近十余年来,在美国行胸腔镜肺叶切除术者占肺叶切除术患者的20%。胸腔镜肺叶切除术包括两种术式:①胸腔镜辅助小切口肺叶切除:此术式通过辅助小切口撑开肋骨,在直视下解剖分离;适用于Ⅰ、Ⅱ期肺癌,手术安全性高,处理叶间(肺门)淋巴结肿大的患者较安全,费用较低,可采用常规方法处理血管和叶裂。实际上,此术式并非真正意义上的胸腔镜微创手术。②单纯胸腔镜肺叶切除(pure VATS):此术式不撑开肋骨,在电视显示屏观察下进行手术操作,是目前公认的标准的胸腔镜微创手术。适用于Ⅰ期肺癌,尤其是伴有心肺功能不良、不能耐受常规开胸手术的患者。

目前我国的肺癌手术切除率为85%~97%,患者术后30天死亡率<2%,死因排序分别为呼吸衰竭(41%)、心肌梗死(14%)、脓胸和支气管胸膜瘘(11%)、出血(7%)、肺栓塞(6%)、休克(3%)。中国抗癌协会肺癌专业委员会在《2007年中国肺癌临床指南》中统计了1980—2000年报道患者例数超过100例的文献,在9307例行肺癌切除手术的患者中,其术后并发症发生率平均34%。手术治疗总的5年生存率为30%~40%,Ⅰ期患者术后约半数能获得长期生存,部分5年生存率超过70%,Ⅱ、Ⅲ期患者生存率较低;影响手术治疗远期疗效的主要因素有肿瘤的病理类型、大小和侵犯范围,有无淋巴结转移、支气管切缘癌残留、手术方式,以及患者的年龄、全身情况和免疫状态等。


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