越来越多人，体检的时候发现肺结节......发现后，大多数人第一反应是恐惧，“肺上有四、五个结节，病情严不严重？”“肺结节它是肺癌吗？”等等。其实肺癌...
2024-07-26 103 肺癌如何分期 肺癌患者术后辅助治疗 肺癌术后注意什么 肺癌术后管理 肺癌 肺癌早晚期检查 肺结节不等于肺癌吗 早期肺癌治愈率高吗 2024肺癌交流群 肺癌病友群 肺癌论坛
非小细胞肺癌群,肺癌外科治疗概述
肺癌可分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）。根据2008年原卫生部数据，肺癌已取代肝癌成为我国恶性肿瘤患者死亡原因的首位，占22.7%。肺癌的治疗方法主要有手术治疗、化疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗及中医中药等，外科手术是首选疗法，它是唯一可能治愈肺癌的方法，外科手术治疗在多学科综合治疗肺癌的方案体系中发挥着重要作用。通过手术治疗可达到三个目的：一是在无远处转移情况下，能相对彻底清除全部癌组织，达到临床治愈；二是清除绝大部分癌组织，为放疗、化疗、免疫治疗等术后综合治疗创造条件；三是减轻转移和并发症状，减少患者痛苦，尽可能延长生命。是否进行外科手术治疗，手术时机以及外科手术的质量决定了非小细胞肺癌综合治疗的效果。
非小细胞肺癌手术指征及手术原则
肺癌患者行外科手术治疗前，应尽可能确定其病理类型及病变分期，并结合其身心状况、肿瘤部位等，选择最合适的手术方案。最适合手术治疗的肺癌是Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期（如T3N1M0）NSCLC；ⅢB、Ⅳ期肺癌不宜行手术治疗，但对孤立性转移的Ⅳ期肺癌，可行手术切除肺原发灶和远处转移灶，取得较好疗效。肺癌外科治疗的基本原则可归纳为4条，合称LUNG principal，其含义包括：L（limited disease）：手术主要针对局限性病变者，如Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期，胸内及远处有转移者手术效果较差；U（uncomplicated）：病人接受手术后，不致发生严重并发症，否则无益于生存期，这就要求病人有充分的手术耐受性；N（non-small cell lung cancer）：手术主要针对非小细胞肺癌；G（gauging operation）：遵循肿瘤外科原则，手术方法须规范，即清扫相关的胸内淋巴结及肿大淋巴结。最大限度地切除肿瘤、保留健康肺组织，提高患者的术后生活质量。遵循依次结扎肺静脉、肺动脉及支气管的手术顺序，最大限度地减少医源性癌细胞播散，认真操作，减少术中出血。
非小细胞肺癌手术方法
外科手术大体分两类，即传统开胸手术和微创手术[包括电视胸腔镜手术（VATS）和微创开胸手术]。目前，肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清扫术是肺癌外科手术治疗的首选方式。对肺癌手术行纵隔淋巴结切除有两种意见：一是纵隔淋巴结采样术，二是系统性淋巴结切除术，目前尚无定论，但随访数据表明，后者的疗效优于前者。纵隔淋巴结切除必须包括6组淋巴结，其中3组来自肺内（叶、叶间或段）和肺门淋巴结，3组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结。
1.开胸手术
（1）肺叶切除术：此术式适用于病变局限在一个肺叶内的孤立性病变。肺叶切除能将肿瘤所在肺叶及引流的叶支气管周围淋巴结一同切除，既能彻底切除肿瘤组织，又能最大限度地保留正常肺组织，一般患者都能耐受手术，术后并发症仅为全肺切除的一半。
（2）双肺叶切除术：此术式是指同时切除右侧肺上叶和中叶，或右侧肺中叶和下叶。前者适用于周围型肺癌癌肿跨叶裂生长患者；后者主要适用于中叶或下叶的中央型肺癌，其病变位于肺中、下叶开口附近，只有行双叶肺切除才能完整切除肿瘤组织。少数情况下，对癌肿侵犯肺叶间血管或淋巴结者也可行双叶肺切除。
（3）全肺切除术：当肺叶切除术无法完整切除病变时，可考虑行全肺切除术。此术式适用于中央型肺癌累及主支气管、肺实质内巨块型癌肿跨叶裂生长、或侵犯肺叶间血管及淋巴结，以及转移淋巴结累及主支气管患者。全肺切除术往往牺牲较多有功能的肺组织，术后恢复慢，增加手术并发症和手术死亡率（约6%～15%），远期尚有肺动脉高压和呼吸功能减退等问题，生命力较差。
（4）袖式肺叶切除术：此术式是将患肺叶同相连的一段主支气管或肺动脉干一并切除，再将支气管或血管对端吻合的成形术，其可保留有用的肺组织，避免行全肺切除术；主要适用于上叶中央型肺癌累及上叶支气管开口或（和）肺动脉干患者，最适合心肺功能处于代偿阶段，特别是术后1秒钟用力呼气肺活量预测值＞1L者。最典型的手术是支气管袖状肺叶切除术。值得注意的是，术中行支气管袖状肺叶切除时，由于技术或吻合的原因可能变为全肺切除术，此时手术并发症和死亡危险大大提高。因袖式肺叶切除是完整切除肿瘤及清扫淋巴结，不及全肺切除术干净彻底，故不能常规替代肺功能良好患者的全肺切除术。
（5）肺段切除术：此术式适用于周围型肺癌、心肺功能较差的高龄病人、病变位于肺周、病灶较小局限于某一肺段的肺癌患者。肺段切除术治疗肺癌的疗效分两种情况，一是作为心肺功能不允许行肺叶切除术时的妥协性手术；二是作为T1N0肺癌的计划性手术，但随机试验表明，与肺叶切除相比，此术式的复发率为12%，而叶切仅有5%，所以也须有限地采用。理论上讲，任何一个肺段均可行肺段切除术，但对以上叶各段及下叶背段采用该术式者较多。
（6）楔形切除术：与肺段切除术相比，楔形切除术是不按肺的解剖结构施行的术式，只适用于少数全身情况很差、病变＜3cm、位于肺的外1/3，无支气管腔内扩散、区域淋巴结及远处转移，且切缘阴性的患者。如果严格选择病例，可获得较好的手术效果。
2.微创手术
（1）微创开胸手术（微创肌肉非损伤性手术）：此术式是在不损伤胸壁肌肉、不切除肋骨的同时，保证有一个安全的手术视野，其切口长度仅为传统手术方法的1/3。实践证明，微创开胸手术对绝大部分有手术指征的肺癌患者，不但能彻底切除原发病灶，还能进行彻底的纵隔淋巴结清扫。目前，美国已在绝大多数医学中心开展微创肌肉非损伤性手术治疗肺癌，并成为肺癌外科手术治疗的标准方法之一。
（2）VATS：20世纪90年代初开展了VATS，由于创伤小、术后恢复快、住院时间短等特点，在临床广泛应用，成为普胸外科发展的方向之一。随着经验的积累、手术技巧的提高及手术器械的改进，胸腔镜手术逐步由简单的肺大疱切除、肺楔形切除发展到较复杂的肺叶切除和全肺切除。近十余年来，在美国行胸腔镜肺叶切除术者占肺叶切除术患者的20%。胸腔镜肺叶切除术包括两种术式：①胸腔镜辅助小切口肺叶切除：此术式通过辅助小切口撑开肋骨，在直视下解剖分离；适用于Ⅰ、Ⅱ期肺癌，手术安全性高，处理叶间（肺门）淋巴结肿大的患者较安全，费用较低，可采用常规方法处理血管和叶裂。实际上，此术式并非真正意义上的胸腔镜微创手术。②单纯胸腔镜肺叶切除（pure VATS）：此术式不撑开肋骨，在电视显示屏观察下进行手术操作，是目前公认的标准的胸腔镜微创手术。适用于Ⅰ期肺癌，尤其是伴有心肺功能不良、不能耐受常规开胸手术的患者。
目前我国的肺癌手术切除率为85%～97%，患者术后30天死亡率＜2%，死因排序分别为呼吸衰竭（41%）、心肌梗死（14%）、脓胸和支气管胸膜瘘（11%）、出血（7%）、肺栓塞（6%）、休克（3%）。中国抗癌协会肺癌专业委员会在《2007年中国肺癌临床指南》中统计了1980—2000年报道患者例数超过100例的文献，在9307例行肺癌切除手术的患者中，其术后并发症发生率平均34%。手术治疗总的5年生存率为30%～40%，Ⅰ期患者术后约半数能获得长期生存，部分5年生存率超过70%，Ⅱ、Ⅲ期患者生存率较低；影响手术治疗远期疗效的主要因素有肿瘤的病理类型、大小和侵犯范围，有无淋巴结转移、支气管切缘癌残留、手术方式，以及患者的年龄、全身情况和免疫状态等。
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