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如何诊断恶性淋巴瘤？淋巴瘤分期有哪些？
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恶性淋巴瘤的诊断和分期
如何诊断恶性淋巴瘤？
恶性淋巴瘤可以发生在全身各个部位，症状表现多种多样，很难单纯根据临床症状进行诊断，最终诊断需要病理医生做出。临床各种治疗必须是在准确的病理诊断基础上进行，没有准确的病理诊断，就没有规范化和个体化的临床治疗。那么，恶性淋巴瘤的诊断是如何做出的呢？
患者就医时，医生经过各项检查发现体表肿物、淋巴结肿大、肝脾肿大、器官内实性包块或血象异常等，医生会建议患者从病变部位取样本（即活检）进行病理检查，组织活检是确诊淋巴瘤的唯一方法。活检的部位和方法需要根据患者身体状况及肿物的部位、大小等情况进行选择。
活检的部位
有淋巴结肿大的患者，通常以颈部、腋窝淋巴结活检最为理想，腹股沟淋巴结受到下肢、会阴部疾病的影响，不作为活检的首选部位；当同一部位出现多个淋巴结肿大时，活检时最好取病变明显的淋巴结。
活检的方法
初次诊断淋巴瘤时需要切除一个完整的肿大淋巴结或一个完整的病灶，以捉供足够的样本便于病理医生对肿瘤的组织结构、细胞特点进行观察，并进行必要的进一步工作。
近年来，B超及CT引导下的穿刺活检受到医生及患者的青睐，应用越来越普遍。但由于淋巴瘤细胞及结构的复杂性，穿刺获得的样本很局限，不能反映疾病的全貌，导致诊断分型不明确甚至误诊。如果患者因肿物情况的限制，无法切除或切取组织样本，也应尽量选择粗针穿刺活检并多点穿刺取材，获取尽可能多的病变组织。
活检的次数
由于导致淋巴结肿大的原因众多，患者临床表现多样，存在临床酷似淋巴瘤，而病理无足够证据诊断为淋巴瘤的情况，需要临床密切观察或再次活检。有的患者经多次活检后才能确诊。
尤其是当患者确诊为淋巴瘤，经过治疗后肿物消失，一段时间后肿物或在治疗过程中又有新的肿物出现，此时最好进行再次活检，因为有可能发生了新的肿瘤或原肿瘤细胞的特征发生了改变，这些将对进一步治疗方案的制定有重大影响。
因此，患者及家属应理解和尊重临床医生再次活检的建议。
送检
将活检组织送至病理科，经一系列固定、染色等处理后，通过对组织结构和细胞形态的观察，可以初步得出是否为淋巴瘤以及可能的肿瘤类型，而准确的分型还需要进行免疫组化染色，病理医生会结合形态学及免疫标记的结果综合分析，进行诊断。
同时，病理医生还需要检测与治疗方案选择及预后判断相关的免疫标志物，如弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）必须明确CD20抗原表达的情况，以便临床医生判断该患者是否适用针对CD20的靶向治疗。若遇到疑难病例，则可能需要选择更多的标志物检测才能确诊。
诊断时间
由于淋巴瘤种类繁多、形态多样、免疫表达复杂，诊断难度较大，获得准确的诊断往往需要1-2周的时间，有时更长。因此，非常需要患者及家属的理解和配合。
同时，在淋巴瘤的病理诊断中可能会出现误诊或难以定论的情况，必要时还需要进行疑难病例会诊。
哪些情况下推荐进行病理会诊？
出现以下情况时应进行病理会诊：
未明确淋巴瘤诊断的病例；
未明确淋巴瘤病理分型的病例；
与治疗相关的信息不完善的病例；
疗效不理想或疾病进展的病例。
对于需要会诊的病例，应提供临床医生出具的病历摘要以及完备的病理资料，包括全部HE切片（苏木精-伊红染色）及免疫组化切片，并需提供普通白片1张进行HE染色，白胶片15张或蜡块（按照美国指南的标准要提供代具有表性病变的蜡块1枚）进行必要的免疫组化和分子检测，这些资料可到手术医院病理科借取。
恶性淋巴瘤如何分类？
目前，临床上广泛使用的分类方法是2008版世界卫生组织（WHO）恶性淋巴瘤分类。该分类定义恶性淋巴瘤每一个类型时均需要结合形态学、免疫表型、遗传学和临床特点来确定，这也是病理医师和临床血液肿瘤医师均认可的分类，与治疗密切相关。
在WHO分类中，恶性淋巴瘤被分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类，根据不同的来源或组织形态学、免疫表型及分子遗传学特点又各分为几十种亚型（见表1）。
淋巴瘤根据它们可能的生长速度又分为惰性（又称低分化）和侵袭性（又称为中分化和高分化）两类，惰性淋巴瘤生长缓慢，早期几乎不会引起任何症状，但随着时间的推移，也可以发展为侵袭性淋巴瘤，此时会引起严重的症状。
诊断为恶性淋巴瘤后还需要做哪些检查？
淋巴瘤通常始发于某个淋巴结，几乎可以波及身体的任何部位。因此，确诊后还应进行全身的全面检查，一是为了获得临床分期，二是保留患者病情的基础数据，便于在治疗期间评估治疗方茶的疗效，以决定下一步的治疗。
这些全身检查一般包括浅表淋巴结B超、胸腹盆腔増强CT或正电子发射体层摄影（PET-CT）、骨髓穿刺涂片或活检，甚至需要做胃肠等内镜检查，或脑脊液检查以明确中枢神经系统（神经组织最集中的部位，包括脑和脊髓等）是否受侵犯。另外，血象、肝肾功能、血糖、血脂、乳酸脱氢酶、32微球蛋白、血沉、心电图、心脏超声、病毒性肝炎、艾滋病毒等检查，对于评判病情、了解患者身体状况能否耐受治疗非常重要。
恶性淋巴瘤如何进行分期？
临床医生需要理解肿瘤的进展程度（分期）才能制定最佳的治疗方案，分期就是试图找出身体哪些部位发生了肿瘤。但与其他肿瘤不同，恶性淋巴瘤可原发于全身各处，因此其他肿瘤常用的TNM分期并不适用于恶性淋巴瘤。
恶性淋巴瘤主要依据病变在体内扩散或累及范围进行临床分期，目前目前被广泛应用的是1971年制定的AnnArbor（安阿伯）国际临床分期法。该临床分期主要应用于HL，NHL目前也常用该分期方法，该方法将淋巴瘤分为四期（见表2）。
如何评估恶性淋巴瘤患者的我预后？
恶性淋巴瘤的预后与疾病类型、侵袭程度、临床分期、分子遗传学改变以及免疫学指标等多种因素有关。
多年来，不少淋巴瘤研究组捉出多个适用于恶性淋巴瘤预后评估的模型及方案，目前临床上最常使用的是国际预后指数（IPI），适用于恶性淋巴瘤的大部分亚型。该体系提出5项影响淋巴瘤预后的危险因素，包括年龄>60岁、血清乳酸脱氢酶（LDH）>正常值上限、美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态评分>2、临床分期为M或汉期、结外累及部位>2处，若具备其中一项，则得1分，根据得分将患者分为四个不同危险程度的组群，分数越高者，危险度就越高，预后越差。
多项研究表明IPI可预测多种类型淋巴瘤的临床预后，对临床治疗前预后评估以及治疗方案的选择具有重要的指导意义。因此，在淋巴瘤标准化诊断分型后，须完善各项检查，明确IPI，这对于淋巴瘤的治疗非常重要。
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