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购买保险后患重疾却被保险公司拒赔?肿瘤交流群教您有效维权

肿瘤病友资讯 2024年04月09日 16:25 834 癌症群管理

你是否遭遇过保险理赔的困难和无奈?

你是否觉得保险公司总是以各种理由拒绝赔付,让你感到受骗和无助?

你是否想知道如何有效地维护自己的合法权益,让保险公司履行应尽的责任?

前两期直播,保险理赔解纷专家 陈诺老师重点讨论了重疾险、医疗险理赔的典型争议点。


本期,陈诺老师将围绕人身险拒赔案怎么样与保险公司有效协商展开,同样是用典型案例说明。

第一期直播中,将碰到拒赔救济途径归纳为提起复议-监管投诉-提起诉讼,其中,提起复议 (或者申诉)是最有效的、最快捷的争议解决途径,这里必然涉及到与保险公司协商过程中的沟通技巧。

购买保险后患重疾却被拒赔?肿瘤患者如何有效维权

01可协商的若干场景

非常规给付案件协议理赔的四种类型:

A. 优惠给付(重疾择优理赔);

B. 通融给付(作业瑕疵、诊断时间、责任范围);

C. 协商给付(保险事故/保险责任模糊);

D. 预先给付(共同灾难、宣告死亡前、重疾确诊前、受益人未指定)。


协商给付范围:

A. 事实模糊案件(事故的原因和性质);

B. 依据模糊案件(法律依据和合同依据)。


适用规则:

保险法第30条:采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

保险法司法解释(三)第25条:被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。


【健康告知询问歧义案】

《个人电子投保单》健康告知内容为“就医行为和保险情况:被保险人过去2年内,因病住院、手术或因病遵医嘱需连续服药超过30天。”

被保险人投保前住院17天,未超过30天,需要告知保险公司慢性萎缩性胃窦炎吗?投保后患肺癌,保司解约拒赔合理吗?

经弈赔解纷中心与案涉保险公司协商,最终赔付重疾、医疗保险金,保险合同继续有效。

02三宗典型协商案例

2-1 22年之前的重疾险保单协商给付案

2-2 4年前因车祸导致严重脑损伤重疾险协商给付案

2-3 因医保卡门诊记录导致终止长期医疗险保证续保权协谈案


2-1 22年之前的重疾险保单协商给付案

事情发生在青岛这座美丽的海滨之城,整整跨越了22年时空。

2023年10月9日,家住青岛的被保险人穆先生通过保险代理人联络到弈赔解纷中心,希望协助解决 2001 年出险的重疾险保单理赔问题。

经弈赔解纷中心评估,本案综合胜诉概率为 55%。之所以得出理赔公社既往受理所有案件中 胜诉率的最低值,原因有三:

(1)已超过《民法典》20年的长期诉讼时效;

(2)出险后只向业务员报案,保司作业系统无记录;

(3)存在投保前一年症状及健康生活习惯未告知情形,保司至今不知情。

为此,理赔公社以增长典型案件处理经验为由,于2023年10月12日与委托人签署《专案法律咨询服务协议》。

意想不到的是,经弈赔解纷中心半个月的运作,客户就传来如下喜讯:保司除了按照基本保额的二倍给付重疾保险金,还退回出险年度之后已缴的19年所有保费,共计89,780元。别看金额不大,这保单理赔背后蕴含的诚信是无价的!


【案情概要】

2000年7月7日,王女士以丈夫穆先生为被保险人在青岛当地投保了终身重大疾病保险。保险金额2万元,标准保费2620元,交费方式年缴,交费期20年。经过漫长的24天, 保司于同年7月31日签单承保。

在投保时,王女士需要在《人寿保险投保单》如实告知穆先生的健康状况。在“5. 是否有饮酒、吸烟习惯?”、“10. 过去5年内是否接受过以下检查?”两询问项下,王女士回答“否”。

不料,穆先生于2001年6月19日入驻青岛大学附属医院治疗,诊断为冠心病;左主干病变、重度狭窄。后行不停跳冠状动脉旁路移植术。

同年7月11日出院后,穆先生问业务员是否可以申请重疾保险金理赔。

业务员说:悬!

因为业务员看了穆先生在投保之前一年内暨1999年10月15日的门诊病历,上面清楚 记载着:发作性胸痛(心前区痛3年)。还有,“吸烟30年,每天20支”在投保时也没有如实告知。

穆先生觉得业务员言之在理。还特意翻开抽屉看了保险条款,上面第十条明明写着要“如实告知”。诸位注意,那时还没有“因重大过失未履行如实告知义务”一说。

基于如上判断,穆先生保单上的权利沉睡了整整22年。直到经理赔公社遇见弈赔解纷中心, 将其唤醒, 终于花89,780元买张旧船票登上了新客船。


2-2 4年前因车祸导致严重脑损伤重疾险协商给付案

2023年5月12日,被保险人钱女士的哥哥联络到弈赔解纷中心,说:看了《理赔焦点》一书的案例后,觉得妹妹钱女士除了四年前获赔意外伤害保险,也符合重大疾病保险的理赔条 件,看能否予以协助。

因重疾保额系60,000元,不符合弈赔解纷中心协谈或者委派诉讼代理的案件受理标准。双方商定,由弈赔解纷中心代钱女士填写《理赔申请书》及赔付理由,并在提交理赔申请时代钱女士作说明。

5月31日,向保司柜台递交《理赔申请书》。6月6日,保司同意向被保险人钱女士支付重 大疾病保险金60,000元,并退还其后四年保险费15,870元。


【案情概要】

2018年5月6日,钱女士丈夫以钱女士为被保险人向T保险公司投保意外伤害保险和终身重大疾病保险。

2019年1月17日,钱女士因车祸受伤,出现重型闭合性颅脑外伤弥漫性轴索损伤,左额叶 及双颞叶多发脑挫裂伤,左额颞区硬膜下血肿,少量蛛网膜下腔出血,脑水肿,右颞骨骨折,头皮血肿,经司法鉴定确认脑器质性损害。

同时,钱女士出现计算力下降,记忆力减退,情感反应平淡,意志活动减退。经司法鉴定确认器质性认知障碍,为九级伤残。

嗣后,保险公司赔付了意外残疾保险金及意外医疗保险金。

时隔四年,在被保险人钱女士哥哥的请求下,弈赔解纷中心为其代写“严重脑损伤”之重疾《理赔申请书》。


事故过程及赔付理由概述如下:

2019年1月17日19:00,本保单被保险人钱女士因车祸受伤,当即出险昏迷,急呼120, 于21:49送入湖南省岳阳市第二人民医院 ICU 病房抢救。入院诊断:1.重型闭合性颅脑外伤;2.双下肺挫伤;……。1月31日行气管切开术,2月10日行左胫腓骨骨折开放性复位内固定术,2月13日转神经外科继续对症康复治疗,4月13日出院。

病历记载出院情况:患者认知功能障碍,记忆力,思维能力,智力明显下降,偶有外伤后胡言乱语及行为异常等精神症状,不能下床行走,大小便不能完全自理。出院医嘱列明:回当地医院继续康复治疗;如有癫痫发作,头痛加重,肢体乏力及时来院治疗;半月后神经外科门诊复查,随诊。

可见,根据被保险人钱女士意外出险情况及疾病诊治资料,其存在头部外力引起脑部损伤导致神经系统永久性功能障碍的情形。2019年7月30日,岳阳市巴陵司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》【〔2019〕精鉴字第23号】,“五、分析说明”的意见和结论:被鉴定人符合《人体损伤致残程度分级》之 5.9.1.1 规定,鉴定为九级伤残,存在日常生活有关的活动能力中度受限。

根据《鉴定报告》,其日常生活能力受限的鉴定标准为“精神障碍日常生活自理能力项目评定”, 该表总计120分,被保险人得分70分。依据其中《自理能力评估表》,被保险人钱女士在洗澡、修饰、进食、穿衣、如厕项目均需依赖他人。

可见,参照岳阳市巴陵司法鉴定中心《司法鉴定意见书》中的《自理能力评估表》,被保险人钱女士在脑损伤 180 天后仍遗留保险条款约定的六项基本日常活动中洗澡、进食、如厕等三项障碍。

综上,被保险人钱女士符合本保险条款 9.1.18“严重脑损伤”的赔付标准,特此提起重疾保险 金理赔申请。

今年5月31日,在钱女士丈夫向保司服务柜台递交《理赔申请书》及相关证明材料时,弈 赔创始人陈诺与保司理赔人员直接通了电话,充分阐述了赔付理由。


2-3 因医保卡门诊记录导致终止长期医疗险保证续保权协谈案

2023年8月2日,被保险人钟女士通过保险经纪从业者联络到弈赔解纷中心,希望协助解决医保卡外借的自证问题,并与保险公司协商恢复已终止保证续保权的长期医疗险保单。

8月3日,弈赔解纷中心收悉钟女士关于《问题清单》的回复,经综合评估,决定予以受理。8月11日,双方网签《专案法律咨询服务协议》。8月14日,弈赔解纷中心向保司出具《解约异议代理意见书》。8月17日上午,钟女士接到保司客服电话,同意恢复案涉长期医疗保险的合同效力。

【案情概要】

2019年7月15日,钟女士以本人为被保险人投保个人医疗保险。2020年7月15日, 选择升级为长期医疗保险(6年期保证续保),此后连续两年正常续保。最新一期保单,载 明合同生效日是 2022年7月15日零时,适用个人医疗保险条款、互联网质子重离子医疗保险条款及互联网特定疾病保险条款。

2023年5月18日- 6月9日,钟女士因乳腺癌住院治疗并行手术,花费60831.71元。出院后,即于同年6月23日提出理赔申请。2023年8月2日,保司以发送短信方式通 知钟女士:本次理赔申请符合条款约定,予以赔付。经调查核实:您于2017.10.12 至 2018.07.26因精神病在江西省精神病院门诊就诊,违反健康告知第2条,按照条款约定, 投保人未履行如实告知义务,本公司将终止投保人的保证续保权。

钟女士以“本人未在江西省精神病院门诊就诊”为由,就上述“终止投保人的保证续保权”的理赔决定多次与保司沟通未果。

被保险人钟女士的医保卡记录如下:

江西省精神病院,门诊,疾病诊断:广泛性焦虑障碍。2017年10月12日至2018年7月26日多次就诊并按医嘱购药。

钟女士向保司提出申诉理由如下:

1. 我老公于2016年8月在江西精神病院心理科住院,疾病诊断为广泛性焦虑障碍,并 有医嘱需要出院服用的药物。我老公口服的药物与以我名义开具的药物相同。我老公最后一次开药记录为2017年01月,以我的名义最早一次就诊开药记录为2017年02月,在 时间上有连续性。

2. 关于精神病诊断(广泛性焦虑障碍)除江西省精神病院的就诊记录外,无相关检查或辅助检查,不足以作为该项疾病诊断成立的依据。应当视为孤证,因此也不足以作为我本人患有广泛性焦虑障碍的依据。

钟女士的申诉理由并不被保司所认同,因为证明了钟女士配偶患广泛性焦虑障碍,并不当然 能否证钟女士本人患该疾病。然而,经源九网络弈赔解纷中心辅导自证和出面协商,保司在3天之内即快速接受了《解约异议代理意见书》所提出的解决方案。


03与保司协商的沟通技巧

之所以产生冲突,双方立场、认知的不同是首要原因。

冲突的有效解决办法:不提倡向监管机关投诉,因保险合同纠纷投诉处理的责任主体是案涉保险公司;反对以强烈的对抗方式解决理赔争议,因理赔员变更理赔决定须有法律和条款依据;可向保司提出异议,强化与理赔员沟通。

沟通技巧:从大道至简到守正出奇,厘清模糊地带,在博弈中争取案涉保单合理的理赔权益。

A. 沟通的范围:责任模糊案件,双方对事实或依据看法有分歧,在关键点上说服理赔员。

B. 沟通的方式:向保司提出复议或申诉,有理有据。

C. 沟通的渠道:简易案件自行或由保险代理人与保司协商,疑难、高额或敏感案件向理赔公社渠道提交,由专家出面沟通。

五年以来,弈赔解纷中心持续聚焦保险理赔争议的专业解决,截至目前已通过协谈、庭上和解、民事判决等方式,为委托人——保险客户争取到合理权益超2000万元。

截至目前,弈赔解纷中心既往案件处理中协商成功率 > 70%、诉讼成功率 > 90%。

END

以上就是本期讲座的所有内容。

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