结直肠癌交流群治疗经验,结肠癌肝转移治疗原则

结肠癌病友交流群 2023年06月14日 15:39 623 癌症群管理

结直肠癌肝转移瘤的手术切除原则与肝细胞癌有较大的区别。肝细胞癌大多数合并乙肝肝硬化；易侵犯脉管，形成瘤栓；对化疗不敏感；通常强调肝组织解剖性切除；对于左右肝多发肿瘤，一般选择非手术治疗，如肝动脉化疗栓塞。而结直肠癌肝转移瘤一般不合并肝硬化，但可合并化疗后肝损伤，术前评估必须注意这一点，如奥沙利铂(oxaliplatin)可引起肝窦阻塞（蓝肝综合征），伊立替康(irinotecan)可导致脂肪性肝炎（黄肝综合征）；肝转移瘤合并脉管瘤栓较少；大多数对化疗敏感；手术不追求解剖性肝切除，尤其对于存在多个转移灶，分布在多个肝段者，使用非解剖性切除可以提高肿瘤切除率，并尽可能保留有功能的肝组织，可降低术后并发症发生率，对术后复发的患者，仍有足够的肝脏进行二次手术切除；切缘达到1mm即可获得满意的无瘤生存率[插图]；把肿瘤从紧贴的脉管（如肝中静脉）上剔除，也很少局部复发；左右肝多发肿瘤切除术后，也可以达到较好的疗效。

结直肠癌肝转移手术治疗

同时性结直肠癌肝转移的外科治疗原则：

一般来说，肝转移发生在结直肠癌确诊后6个月以上，属于异时性结直肠癌肝转移；结直肠癌确诊同时或6个月以内，属于同时性结直肠癌肝转移。异时性结直肠癌肝转移治疗比较简单，主要针对肝转移瘤治疗；同时性结直肠癌肝转移，通常提示肿瘤生物学特性较差，治疗比较复杂。

对于同时性结直肠癌肝转移的手术治疗方案包括原发肿瘤优先，同期切除或肝转移瘤优先。经典的方案是原发肿瘤优先的分期治疗，即先切除原发肿瘤，再全身化疗，然后切除肝转移瘤。对于原发肿瘤不严重，但肝转移瘤进展迅速的患者，因影响患者生存的主要因素是转移瘤并非原发肿瘤，可先行肝切除术处理转移瘤(liver first)，再行原发灶切除。对于直肠癌肝转移行新辅助放化疗后，可以先切除肝转移瘤，直肠癌切除可以推迟甚至避免。部分肿瘤对新辅助化疗反应敏感，化疗后肝转移瘤明显退缩，可导致术中无法对肿瘤进行定位而增加肝切除术的困难。对于潜在可切除的患者，转化治疗后肝转移瘤可切除，有时需要先行处理肝转移灶，以免在手术治疗结直肠癌原发灶过程中，由于停止化疗，肝转移灶增大变得不可切除。因此需要及时评估化疗后肝肿瘤的情况以准确把握手术时机，选择肝脏优先方案，避免肝肿瘤切除困难的问题。

如果患者伴有结直肠癌相关的严重并发症，例如严重的肠梗阻、出血、肠穿孔等，应优先切除原发肿瘤。需急诊手术的患者由于缺少详细全面的术前检查资料和较高的感染发生机会，不建议同期切除肝转移瘤，这类患者也通常没有机会接受新辅助化疗。部分合并肠梗阻的患者可以通过内置结肠支架，而缓解肠梗阻，避免急诊手术。对于没有合并结直肠相关并发症的患者，原发肿瘤优先方案有利于减少肿瘤进展导致的肠梗阻、出血等风险。

对于计划同期手术者，有研究建议同时切除肝段不超过3个(minor resection)，年龄 <70岁并排除严重合并症[插图]。但是，目前在行肠癌根治术同时可以切除多大范围肝组织，还没有共识。应该综合患者的多种因素，按个体化原则决定，这些因素包括年龄、一般状况、伴发病、原发灶手术的复杂性、肝转移瘤数目和分布、医疗条件和医生的经验等。

MD Anderson癌症中心报道156例同时性结直肠癌肝转移，142(83%)例患者切除了全部肿瘤，同期联合切除43例，原发肿瘤优先切除（经典方法）72例，肝转移瘤优先切除27例[插图]。同期联合切除组、经典方法组和肝转移瘤优先切除组，术后并发症发生率分别为47%、51%和31%（差异无统计学意义）；术后死亡率分别为5%、3%和0%（差异无统计学意义）；同期联合切除组、经典方法组和肝转移瘤优先切除组5年总生存率分别为55%、48%和39%（差异无统计学意义）。目前对选择何种方案并没有统一建议，因为三种方案的生存获益并没有显著差别

同时性结直肠癌肝转移患者的手术治疗时机还应该同时考虑个体情况。分期手术较同期切除会增加患者手术时间、住院时间和经济负担，因此，除了考虑治疗效果、肿瘤特点等因素之外，还应当考虑患者对不同治疗方案的心理接受程度以及经济情况，避免因无法接受二次手术或因经济压力放弃治疗而影响总体生存获益。总之，手术方案的制订，应该避免发生术后严重并发症，以免推迟化疗，影响总体治疗效果。

异时性结直肠癌肝转移的外科治疗原则：

异时性肝转移瘤有别于同时性肝转移，其原发肿瘤已手术切除，且需要对患者既往化疗情况的评估。对于可切除的肝转移瘤，其治疗方法包括手术切除肝转移瘤，并根据肿瘤和既往化疗情况，选择围术期化疗。对于不可切除的肝转移瘤，如有机会可进行转化治疗，并密切观察评估，一旦肿瘤可以切除，应尽快手术。

结直肠癌伴有肝转移和肺转移，是否切除肝转移灶和肺转移灶，目前临床证据不多。对于一些高度选择的患者（单个肺转移，肺转移发生在结直肠癌3年后），手术切除可达到比较好的疗效[插图]。结直肠癌肝转移患者同时合并全身其他器官广泛转移，按晚期肿瘤处理，可行姑息性全身化疗。

肝转移瘤切除术前2～3个月的新辅助化疗期间，可以增加对肿瘤生物学特点的了解，从而筛选出手术切除获益较大的患者。对于化疗后进展快、恶性度高的肿瘤类型，原发肿瘤优先方案中两次手术的间隔时间，一方面可能导致肝转移瘤进展，而无法进行肝转移瘤手术切除；另一方面，也利于发现全身转移病灶，从而避免无意义的肝切除手术。结直肠癌肝转移围术期化疗的适应证等参见本共识基于NED的肝转移临床治疗决策部分。

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