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真实小细胞肺癌抗癌群,小细胞肺癌局限期如何治疗?

小细胞肺癌病友群 2023年06月14日 13:46 510 癌症群管理

小细胞肺癌(SCLC)约占所有肺癌病例的15%,是一种以生长迅速、早期转移、高度侵袭性为特点的病理类型,临床上更容易早期广泛转移,所以在治疗策略上与其他病理类型有着显著的差异。小细胞肺癌局限期(LD)是指肿瘤局限于一侧胸腔、同侧肺门、双侧纵隔、同侧锁骨上区,且除外恶性心包积液或恶性胸腔积液等情况,确诊时局限期病例仅占全部小细胞肺癌的30%。广泛期(ED)是指Ⅳ期或多发肺内转移结节和/或肿瘤病灶、转移淋巴结靶区过大而难以耐受根治性放疗。局限期小细胞肺癌以根治性同期放化疗为主要治疗手段,广泛期小细胞肺癌因病变广泛、预后差,放疗仅起到姑息治疗作用。

局限期小细胞肺癌

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局限期小细胞肺癌如何治疗?

局限期中早期小细胞肺癌(T1-2N0M0,Ⅰ期)可行根治性手术,如术后发现淋巴结阳性,则需要给予术后同期放化疗或序贯化放疗,如果淋巴结阴性,则只需辅助化疗。术后放化疗或化疗后应给予脑预防照射(PCI)。对于无法手术的早期SCLC,可行根治性同步放化疗或立体定向放射治疗(SBRT)。

局限期小细胞肺癌的一线治疗包括含铂双药化疗联合胸部放射治疗(TRT)。EP方案(依托泊苷+顺铂/卡铂)是首选化疗方案,放疗加入时间越早越好,最好在化疗开始后30天内进行。加拿大国立癌症研究所一项随机研究发现虽然早放疗组(30天内)和晚放疗组(>30天)的完全缓解率没有明显区别,但早放疗组的无疾病进展生存(P=0.036)和总生存(P=0.008)均优于晚放疗组,且晚放疗组脑转移率明显增高(P=0.006)。对于初诊肿瘤体积较大的可先化疗1~2个周期,化疗后肿瘤体积缩小,再加入放疗有利于保护周围正常组织。如果化疗前有多站淋巴结转移或同期4程化疗后有肿瘤残留,也可行2程EP方案巩固化疗。

放疗的靶区包括照射影像学检查(CT/MRI/PET/CT)可见的原发灶、淋巴结转移灶和纤维支气管镜下可见的病灶,PET/CT图像最好在治疗前4周内获得,最晚不超过8周。传统照射野未被累及的纵隔淋巴结一直都包含在放疗靶区内,而未受累及的锁骨上淋巴结一般不包含在靶区中。目前因预防性淋巴结照射缺少充分的依据,且几个大综回顾性及前瞻性研究提示因选择性淋巴结照射而遗漏的淋巴结导致孤立的淋巴结复发的概率是很低的(0~11%,大多<5%),尤其是当使用PET分期/靶区确定时(复发率为1.7%~3%)。为了减少放射性食管炎和放射性肺损伤,可以考虑减免预防性淋巴结照射,减少照射的体积。对于行序贯化放疗的患者,化疗后残留的肿瘤体积作为靶区GTV,但治疗前已受累及的淋巴结区域应包含在内。

目前比较认可的局限期小细胞肺癌放疗模式有两种,超分割时总剂量45Gy,每次1.5Gy,每天2次,共3周,两次治疗间隔不少于6h;普通分割时总剂量60~70Gy,每次1.8~2Gy,每天1次。1999年,发表于《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)的前瞻性临床试验INT0096,奠定了超分割放疗联合化疗作为局限期小细胞肺癌(SCLC)标准治疗的地位。该临床试验共412例局限期患者接受同步化放疗,在45Gy总剂量相同,同期EP化疗的条件下,比较超分割放疗组(45Gy、2次/天、1.5Gy/fr)和常规放疗组(45Gy、1次/天、1.8Gy/fr)放疗的疗效。这项临床试验的结果:2次/天组和1次/天组的中位生存期(MST)分别为23个月、19个月(P=0.04),5年生存率分别为26%、16%,2次/天组显示更好的生存获益,但3~4级食管炎发生率更高(27%vs11%,P<0.001),两组的局部复发率无统计学差异(1次/天组为52%,2次/天组为36%,P=0.066)。在这项临床试验中,两组之间生物等效剂量是不等同的,普通分割并未给到最大耐受剂量,超分割剂量组也有较高的局部失败率(36%),3/4度放射性食管炎发生率较高,因此,超分割是否优于1次/天放疗仍未明确。考虑到INT0096试验设计缺陷及近30年放疗技术的革新,研究者提出了CONVERT试验(欧洲)和RTOG0538试验(美国)。今年6月CONVERT研究结果在《柳叶刀·肿瘤学》(LancetOncology)上公布。研究入组英国、法国、加拿大等8个国家73所中心共547例患者,随机进行常规放疗(剂量:66Gy、1次/天、2Gy/fr)(273例)与超分割放疗(剂量:45Gy、2次/天、1.5Gy/fr)(274例)。放疗同步化疗,化疗为4个或6个周期顺铂及依托泊苷方案,在随机分组后4周内进行。研究结果表明:超分割组(30个月)与常规组(25个月)的中位OS无显著差异,P值为0.14。超分割组与常规组的2年生存率分别为56%及51%,绝对差值为5.3%;5年生存率分别为34%及31%,绝对差值为2.8%(HR:1.17,P=0.15)。超分割组与常规组中位PFS分别为15.4个月和14.3个月(HR:1.12,P=0.26)。急性毒性方面,超分割组有更多的4级中性粒细胞减少症(49%vs38%,P=0.05),其余急性毒性两组无统计学差异。远期毒性也相当,3~4度放射性食管炎两组发生率无差别(均为19%),3~4度放射性肺炎两组发生率均较低(超分割组2.5%,常规组2.2%)。CONVERT研究结果证明,对局限期SCLC进行同步放化疗时,常规分割放疗不优于超分割放疗。但CONVERT研究相比INT0096研究两组病例OS均高于后者,毒副作用发生率较低,这主要得益于三维适形放疗及调强放疗等技术的应用减少了危及器官的受照体积。尽管没有统计学差异,但超分割放疗的2年OS略高于常规分割放疗,这可能是由于该组总剂量较少,可有效限制危及器官受量,放疗治疗时间更短,从而避免早期癌细胞再群体化。CONVERT研究结论支持超分割放疗仍然是局限期SCLC胸部放疗的标准模式。目前,另一项前瞻性研究RTOG0538正在进行之中,该研究对比的是胸部放疗(45Gy、2次/天、1.5Gy/fr)与(70Gy、1次/天、2.0Gy/fr)联合同步化疗用于局限期SCLC的疗效和安全性,该研究的结果值得期待。

在同步放化疗结束后3~4周复查影像学评估疗效,如完全缓解(CR)或很大程度部分缓解(PR),可给予全脑预防性放疗(PCI),推荐剂量是25Gy/10fr或30Gy/15fr。Auperin等荟萃分析7个前瞻性随机对照研究,研究证实经PCI治疗的患者无病生存率和总生存率优于未行PCI的患者。当常规分割总剂量不超过36Gy时,可减低颅内肿瘤复发的风险,并且没有增加神经毒性。只有当单次剂量>3Gy和/或PCI联合同期化疗时,易发生远期神经毒性。在RTOG0212试验中年龄>60岁的患者当中约有83%的患者在PCI后12个月后出现慢性神经毒性反应,而对于年龄<60岁的患者该反应的发生率却只有56%(P=0.009)。综上,全脑放疗时,应尽量避免同步化疗,放疗总剂量应≤36Gy,高龄患者应慎重行PCI治疗。


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