食管癌群科普,食管癌术后辅助化疗进展

食管癌病友交流群 2022年09月22日 13:56 1480 癌症群管理

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虽然新辅助化疗及新辅助化放疗在改善食管癌远期预后方面已显示出优势，但其对治疗中心诊治水平要求较高，需要疗前评估及多学科平台，因此在我国临床实践中应用并不多。相比而言，术后辅助治疗在我国应用更为广泛，但由于缺乏充分的循证医学证据，辅助治疗的疗效一直没有得到肯定。食管癌尤其是食管鳞癌可发生跳跃性淋巴结转移，即使术后病理检查为pN0的患者，也有约40%的患者发生淋巴结微转移。因此，辅助治疗作为手术治疗的补充，其重要性越来越受到重视。一般认为，辅助治疗可以降低由于手术局部切除不彻底或者淋巴结清扫不完全带来的复发或转移风险，消灭局部微小转移灶或者潜在的远处转移灶，从而减少肿瘤的复发和转移，提高手术的疗效。

目前，食管癌姑息术（R1或R2切除）后需要行术后辅助治疗已成为共识，但切除R0术后是否需要辅助治疗观点不一。2018年NCCN指南建议：①对于食管鳞癌患者，无论术前是否行新辅助治疗，只要R0切除，均无需术后治疗；②对于食管腺癌患者，如果术前未行新辅助治疗，则应根据术后病理情况决定术后辅助治疗，Tis及T1/N0、R0切除术后无需辅助治疗，T2N0的患者如果存在高危因素（低分化、淋巴管／神经受侵、年龄<50岁）可以考虑术后同步化放疗，≥T3或者N+的患者推荐术后行氟尿嘧啶为基础的同步化放疗，新增术后可单纯行辅助化疗；③对于接受新辅助治疗的食管腺癌患者，R0切除术后无论淋巴结状况均应行术后化疗。但由于指南循证医学证据来源主要为腺癌方面的研究数据，而我国食管癌的病理类型主要为鳞癌，因此2013年赫捷等主编的《食管癌规范化诊治指南（第2版）》提出了中国专家组的建议：①对于R0切除术后N+的鳞癌或腺癌患者建议行氟尿嘧啶为基础的化疗或放疗；②对于R0切除术后N0的患者，则根据病理类型选择相应的辅助治疗。鳞癌患者T1～2者建议观察，T3～4者建议观察或者行铂类／氟尿嘧啶为基础的化疗或者放疗。腺癌T1者建议观察，T2者根据高危因素的有无选择观察或行氟尿嘧啶为基础的化疗，T3～4者建议行氟尿嘧啶为基础的化疗或放疗。但该指南并未按照术前新辅助治疗情况进行区分，同时也缺乏有力的临床证据来证实。目前认为术后辅助治疗能有效降低复发风险，但是能否带来生存获益尚不明确。

（一）术后辅助化疗

食管鳞状细胞癌和腺癌的术后治疗策略存在很大不同。对于食管下段腺癌患者和食管胃结合部腺癌患者，已有研究证实围术期化疗或辅助化疗可改善患者OS和PFS。其中英国的MAGIC研究、法国的FNCLCC/FFCD研究等确定了围术期化疗作为腺癌标准治疗之一的地位。

食管鳞癌术后是否需要辅助化疗目前仍缺乏大样本前瞻性研究的临床数据。日本临床肿瘤研究组（JCOG）先后进行过2项关于食管鳞癌根治术后辅助化疗的随机对照研究，提示食管鳞癌术后化疗无明确获益，顺铂联合氟尿嘧啶辅助化疗也只是提高了有淋巴结转移的食管鳞癌患者的术后DFS，而并不改善患者的OS。也有几项临床研究支持食管鳞癌术后的辅助化疗。Lee等于2006年对接接受根治性切除的N+食管鳞癌患者进行了术后化疗的前瞻性研究，其3年无病生存率分别为47.6%和35.6%（47.66%vs.35.6%，P=0.049），表明术后化疗可能会延长根治性切除的淋巴结阳性的食管癌患者的无病生存期。

近年来，来自国内的临床回顾性分析均支持术后病理为淋巴结有转移的患者术后辅助化疗是需要的。其中Lyu等于2014年回顾性分析了349例R0切除术后N+食管鳞癌患者术后辅助治疗情况，结果显示辅助化疗组的DFS优于单纯手术组（P=0.015）和辅助放疗组（P=0.037），OS亦优于单纯手术组（P=0.031）和辅助放疗组（P=0.013），3年生存率为47.7%vs. 44.0%vs. 58.9%，多因素分析显示术后辅助化疗有显著的生存预测价值。

（二）术后辅助化放疗

国外关于术后辅助化放疗的研究主要集中在胃食管结合部腺癌或胃癌，对我国食管癌术后治疗的指导意义有限。近几年一些前瞻性研究试图探讨术后放化疗食管鳞癌患者的作用。Lv等于2010年报道了一项围术期化放疗（CRT）治疗局部晚期胸段食管鳞癌（ESCC）前瞻性随机对照研究。术前CRT、术后CRT和单纯手术组（S）的中位PFS（48个月vs. 61个月vs. 39.5个月，P=0.033 1）和中位OS（56.5个月 vs. 72个月vs. 41.5个月，P=0.015 3），虽然术后CRT组更显优势，但术前CRT与术后CRT组OS、PFS差异无统计学意义（P> 0.05）。曹秀峰等报道了一项Ⅱ～Ⅲ期食管鳞癌术后同步放化疗的前瞻性随机对照研究，结果显示术后同步放化疗降低了局部复发率和远处转移率，同时提高了DFS和OS，两组中位OS分别为53.5个月和37个月（P<0.05）。

在2017年另一项大规模非随机对照研究中，Hsu PK等比较了来自中国数据库的食管癌患者单独手术组和术后化放疗组（CRT）的生存情况。辅助CRT组和单纯手术组的3年OS为50%vs. 38%，中位OS为36.5个月vs. 22.8个月（P=0.006）；3年DFS为46%vs. 36%（P=0.006），中位DFS为30.6个月vs. 17.3个月（P=0.006）；2年局部无复发率为87% vs. 77%（P=0.003），提示与单独手术相比，食管切除术联合术后化放疗可以带来更长的生存和更低的局部复发率。

食管癌术后辅助治疗，无论是化疗、放疗还是放化疗联合，最大的问题是患者的耐受性差，能够按计划完成治疗是决定治疗成功与失败的关键。食管癌手术创伤大，术后恢复慢，又有较高的术后并发症发生率，这些都是术后治疗不能按时、按期完成进行的影响因素。另外，胸部食管手术对外科技术要求也高，不同的医院和医师手术的水平也相差较大，这也影响患者的预后。因此，目前的很多研究中这些影响因素太多，导致结果不同，也影响整体的判断和临床的指导意义。亚洲是ESCC高发区，相对欧美食管癌手术技术水平高，淋巴结清扫的范围和数目也不同，因此中国和日本的临床结果都要优于欧洲和北美进行的临床研究，手术技术的因素可能是影响研究结果的原因之一。从现有临床研究看，食管癌术后辅助治疗仅对特定亚组有获益。

对于术前未行新辅助治疗的患者，局部分期较晚（pⅢ期）、病理淋巴结阳性（N+）、局部浸润较深（PT4）及淋巴结转移较多（≥3枚）的患者，可行术后辅助放疗或同步化放疗，但在选择适当的辅助治疗模式之前，应充分评估患者的耐受情况。辅助化疗在提高DFS方面是有循证医学证据支持的，但OS能否获益尚需进一步证实。

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