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食管癌晚期出现骨转移该怎么办?

食管癌病友交流群 2022年07月26日 11:46 329 癌症群管理

因食管本身所具有的高度可扩张性,使食管癌患者往往在病变浸润食管周径二分之一以上、出现严重吞咽梗阻症状时才就诊,所以确诊时只有约25%的早期食管癌患者能考虑手术治疗,75%患者由于肿瘤侵犯主动脉、气管、支气管以及出现食管气管瘘、恶性胸腹水、肝肺骨等全身广泛转移、恶病质、心肺功能差或由于存在其他禁忌证而失去外科治疗机会。尽管目前以外科手术为主的综合治疗使局部晚期食管癌的治疗取得一定疗效,但对无手术指征的晚期食管癌患者,进行放疗及化疗的综合治疗结果仍不满意,平均生存期仅10个月。我国食管癌90%以上是鳞癌,食管癌骨转移率相对较低,国内大样本报道食管癌骨转移率约0.7%~5%。

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西方国家由于食管癌中腺癌所占比例高,骨转移率相对较高,美国Quint等统计838例初诊食管癌,同期骨转移发生率9%,尸检报道食管癌骨转移发生率5.2%~8%,均为20世纪80年代之前的统计资料,其骨转移的诊断主要靠普通X光片及尸检获得。随着检测手段的进步,骨ECT以及MRI检测的敏感性提升,目前食管癌骨转移的发生率报告在10%~20%。

虽然骨转移在食管癌中较肝、肺转移少见,但骨转移可引起疼痛、运动感觉障碍、脊髓压迫、病理性骨折、高钙血症等骨相关事件(skeletal-related events,SREs),严重影响患者的预后。


一、骨转移病因

肿瘤骨转移的产生是一个较为复杂的过程,肿瘤细胞随血流到达骨髓后,通过与成骨细胞、破骨细胞及骨基质细胞的相互作用,破坏骨组织,释放出骨组织中贮存的多种生长因子,使肿瘤细胞不断增生形成转移灶。根据骨骼破坏的类型,食管癌骨转移可分为溶骨性、成骨性、混合性三种类型。

二、临床表现及相关检查

(一)临床症状食管癌骨转移部位的骨骼分区参照Wilson法划分为5大区域:

胸部骨:锁骨、胸骨、肩胛骨、肋骨;

脊柱:颈椎、胸椎、腰椎;

骨盆:髂骨、坐骨、耻骨、骶骨及骶髂处;

四肢骨:股骨、肱骨、桡骨;

颅骨、颌面骨。

骨转移常见转移部位依次为脊柱(39.8%)、胸部骨(25.5%)、骨盆(20.8%)、四肢骨(9.5%)、颅骨颌面骨(4.3%),其中最常见部位是脊柱和骨盆。原发部位于食管颈段、胸上段、胸中段、胸下段4组间在骨转移部位的分布上无差异。骨转移至不同部位可引起相应部位的症状。


1.疼痛

肋骨转移引起的胸痛,多表现为胸壁部位局限的、有明确压痛点的疼痛。而四肢或躯干的骨转移引起该部位的局限性疼痛及放射性疼痛。

2.脊髓压迫

症状脊柱转移引起后背部正中或病变部位疼痛以及脊髓的压迫症状,脊髓受压后的变化与受压迫的部位、外界压迫的性质及发生速度有关。随着病因的发展和扩大,脊髓、脊神经根及其供应血管受压并日趋严重,一旦超过代偿能力,最终会造成脊髓水肿、变性、坏死等病理变化,出现脊髓半切或横贯性损害及椎管阻塞,引起受压平面以下的肢体运动、感觉、反射、括约肌功能以及皮肤营养功能障碍,严重影响患者的生活和劳动能力。

3.病理性骨折

骨转移是病理性骨折最常见的原因,特别是溶骨性骨转移,有时因病理性骨折后骨转移才被发现。临床表现有休克、软组织损伤、出血等。

4.高钙血症

症状表现在消化、运动、神经、泌尿等系统。厌食、恶心、呕吐、便秘;乏力、肌肉疲劳、肌张力减低,烦渴,多尿;嗜睡、神志不清,甚至昏迷。病程长时,可以发生组织内钙沉积,如结膜、关节周围沉积及肾结石。高钙血症的临床表现与血钙升高幅度和速度有关。高钙血症分度如表4-1:

骨转移高钙血症


(二)骨转移检查 

1..X线检查

这种方法是骨骼检查最常用的方法,但此法对骨转移癌的早期诊断较为困难,一般只有当骨骼被癌肿破坏达1cm以上且骨骼脱钙达到50%~70%时,X线平片才能观察到局限性的骨密度减低、骨小梁模糊或消失等征象。

2.CT检查

CT对食管癌癌骨转移的诊断比X线灵敏,能发现早期骨质破坏,一般无假阳性,但难以发现跳跃性椎体转移灶。

3.MRI检查

MRI对骨转移的诊断高度敏感,当疑有骨转移者应常规行骨核素显像检查,对多发性且明显放射性浓聚者判断为骨转移,而对于单发浓聚者采用X线平片或CT进一步证实,而多发性浓聚不太明显者宜采用MRI检查。MRI的检测骨转移的优点在于:①可三维成像,定位准确;②检查范围比较广,对早期发现和准确诊断四肢、骨盆、脊柱的转移瘤有独到的优点,它能显示出纵轴上的侵犯范围、髓腔内原发灶和转移灶,显示跳跃性转移灶;③直接显示受累血管情况,不需注射造影剂;④正常组织与转移瘤组织显示的对比度好;⑤骨髓破坏显示比较清楚;⑥无放射性损伤。

大多数骨转移T1加权像为低或等信号,T2加权像为高信号,但由于骨转移瘤的表现型不同,MRI的信号特点亦有相应的变化。同时,MRI直接使肿瘤和骨髓成像,从而不致使成骨活性不高的病变(核素扫描为假阴性结果)漏诊。MRI的这一优点已使其在某些方面取代了核素扫描成为骨转移诊断的金标准。

4.放射性核素检查

(ECT)对骨转移的诊断率较高,能在X线平片及CT发现骨转移之前3~6个月检出转移灶,对于多发性骨转移诊断假阳性极少,对于单发性有一定假阳性。

5.PET(正电子发射体层扫描)

检查这种检查方法能观察到一般的影像学检查手段难以发现的微小病变。在判断疾病复发和转移时有一定优势,但不作为常规检查手段。

6.骨穿刺活检

这种方法能明确诊断出骨转移癌的病理类型,对指导该病的治疗具有十分重要的意义。


(三)诊断食管癌骨转移

发生在不同的部位引起不同的临床表现,以骨损害、疼痛为主要表现。骨ECT较敏感,但是特异性不强,一般作为筛选手段,结合骨ECT、X线平片、CT或MR任意一种影像学即可诊断骨转移。



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