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食管癌放疗的不良反应及处理

食管癌病友交流群 2022年07月20日 11:10 432 癌症群管理

食管癌是我国的高发恶性肿瘤,发病率和病死率分居第六和第四位。放疗在食管癌综合治疗中发挥着重要作用,同时也不可避免会带来一些并发症。

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食管癌放疗不良反应

食管癌放疗的并发症主要包括:食管穿孔、放射性食管炎、食管梗阻、气道反应、放射性肺炎、心脏损伤和全身症状等。
食管穿孔
食管穿孔是食管癌最常见的严重并发症之一,可发生在放疗前、放疗中或放疗后。穿孔的主要原因:①肿瘤自身生长外侵,突破纤维膜后造成;②与肿瘤对放疗敏感有关,肿瘤消退过快,合并感染,影响正常组织修复能力,造成退缩性穿孔;③穿孔分为癌性穿孔和无癌性穿孔。
临床表现
穿孔前多表现有发热、胸背部疼痛或不适、实验室炎性指标升高等。一旦穿孔,胸背痛消失,并可能出现伴有饮水呛咳。
处理
① 治疗前若食管造影显示有毛刺、龛影等穿孔征象时,建议抗感染治疗,同时加强营养,每次进食后饮清水冲刷食管,避免食物残留,还可口服庆大霉素。
② 放疗期间,每周进行食管造影,有利于早期发现穿孔。
③ 食管穿孔后停止放化疗,同时禁食水、静脉抗炎、抑酸、置鼻饲管或胃造瘘,补充蛋白等。
④ 根据食管穿孔的部位酌情置入食管支架。
放射性食管炎
放疗 2~3 周(一般在 20 Gy 左右)时,多数患者会出现放射性食管炎。
临床表现
吞咽疼痛、进食梗阻感加重、胸骨后烧灼感或不适,严重者可出现脱水、营养不良、电解质紊乱或体重下降,少数极重者可能出现食管出血、穿孔或其他危及生命的症状。
高龄、颈段或胸上段病变、接受同期化疗或加速超分割放疗者出现更早、更重。
处理
治疗原则为消炎、止痛、修复受损的食管黏膜及营养支持治疗。
①如果不影响进食,可暂观察,进温热、无刺激的半流食,多饮水;
②中重度疼痛影响进食者,可给予静脉补液、抗炎、激素、抑酸、口服消化道黏膜保护剂如硫糖铝等处理,口服稀释后的利多卡因可达到黏膜表面麻醉效应,能减轻局部疼痛,但要注意有过敏反应者。必要时需暂停放疗。
食管梗阻
放疗期间因食管局部水肿,可能出现梗阻加重的情况,表现为唾液增多,进食困难。
临床表现
① 多数患者为突然发生;
② 梗阻前能进半流食或流食顺利;
③ 梗阻后滴水不进;
④ 明显与进食有关。
处理
①己置入鼻饲管或胃造瘘患者不用特殊处理。无管饲患者,可静脉营养支持,口服流质营养餐或临时置入鼻饲管,以保证每日能量摄入。抗生素和激素有助于缓解水肿。
②一般放疗至 40 Gy 左右梗阻可缓解。
③需要注意的是,放疗后出现的梗阻,首先明确是否为肿瘤复发。胃镜检查排除肿瘤复发后,则考虑食管壁的放疗纤维化造成的局部管腔狭窄。为了解决进食问题,可行内镜下食管扩张。
气道反应
气管受到放射线照射时可能产生气道反应。
临床表现
多表现为刺激性干咳,夜间加重。但咳嗽的原因较多,上呼吸道感染、食管反流等均可能造成咳嗽。
处理
一般给与雾化吸入治疗效果较好,可一日数次,每次 15~20 分钟。雾化液可加入氨溴索、异丙托溴铵、糜蛋白酶、少量激素等。 
放射性肺炎
急性放射性肺炎通常发生于放射治疗开始后的3个月内。
临床表现
主要表现为发热(多为低热)、咳嗽(多为刺激性干咳)、胸痛和呼吸困难等,严重者常因为呼吸困难而死亡,但也有一部分患者只有影像学改变而无临床症状。
处理
①糖皮质激素具有抑制免疫,减少渗出和促纤维化因子产生的作用,应尽早、足量、足疗程使用,临床症状明显好转后逐渐减量至停用。
②合并感染时,合理使用抗生素,并采用止咳祛痰、适当吸氧等对症处理。
③重在预防,主要是精确勾画靶区,优化放疗计划,尽量降低正常肺组织受照剂量和体积。
放射性心脏损伤
放射性心脏损伤是放射治疗后一系列心血管并发症的统称,主要包括无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心率失常、心包炎、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭,甚至猝死,潜伏期长。
心脏受照射体积和照射剂量是最重要的影响因素,吸烟、高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病等是高危因素,联合化疗可能会增加其发生率。
处理
放射性心脏损伤缺少有效、特异的治疗方案。
治疗原则为:减少放射性心脏损伤的危险因素,抗炎、抗血栓及营养心肌治疗。
他汀类药物是目前最有效的降脂药物,还具有抗炎、抗血栓形成和抗纤维化作用,可以减轻放射诱导的心肌纤维化。
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)能抑制心肌纤维化。
阿司匹林具有抗血小板聚集的作用,但治疗放射性心脏损伤的价值仍需进一步证实。
全身症状
多数患者无明显全身反应或很轻,无需处理。
个别患者症状比较明显,常表现为:乏力,食欲缺乏,恶心欲吐。可给予输液,支持治疗及增加食欲的药物(甲地孕酮)治疗。

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