如何判定肾癌骨转移,有什么治疗办法？

肾癌病友交流群 2022年06月28日 17:16 1749 癌症群管理

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肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）约占所有恶性肿瘤的2%~3%，肾细胞癌约占肾脏肿瘤的90%，其中85%为透明细胞癌。2009年，全美新增肾癌病例57 760例，死亡病例12 980例。男女患者比例约为2∶1，发病年龄可见于各年龄段，高发年龄为50~70岁，诊断时的中位年龄为65岁。在各国发病率呈稳定增长趋势，所有分期的肾细胞癌患者经肾切除术后的5年生存率在50%~60%。各分期的5年生存率分别为Ⅰ期96%、Ⅱ期82%、Ⅲ期64%、Ⅳ期23%。决定5年生存率最重要的因素为肿瘤分级、局部侵犯程度、区域淋巴结转移和远处转移，主要的转移部位为肺、骨、脑、肝及肾上腺。确诊时已有近30%的患者发生远处转移，预后较差。发生远处转移的肾细胞癌患者5年生存率小于5%。有远处转移的肾细胞癌患者中位生存时间小于12个月。

肾细胞癌的病因未明，危险因子包括吸烟、肥胖、高血压、糖尿病及终末期肾病等。一些生长因子如VEGF、PDGF过表达，促进血管生成及细胞过度增殖，最终形成肾癌。60%的肾癌患者中存在抑癌基因VHL的突变，VHL基因编码的蛋白质参与调控细胞生长，如果失活就导致细胞无节制地生长、增殖及肿瘤血管的生成。

肾癌骨转移的临床表现

骨骼是肾细胞癌第二好发转移部位，发生率约为25%，常发生在中轴骨，绝大多数为溶骨性病变，大约一半肾细胞癌患者发生骨转移，多灶性转移多见。80%的骨转移发生在肾细胞癌诊断之后的3年内，从肾细胞癌诊断到发现第一处骨转移的中位时间为8.5个月。多处骨转移患者中位生存时间为1年，单处骨转移患者存活时间较长，5年存活率可达到30%。肾癌骨转移预后较肺癌相比较好，但较前列腺癌及乳腺癌较差，主要原因是转移性肾细胞癌对放疗及化疗均不敏感，临床常规应用的免疫治疗总体有效率为5%~20%。肾癌骨转移的高危因素：初诊患者具有如下任何一项指标均视为骨转移的高危人群，须进行骨转移相关检查：①肌肉或骨痛症状；②碱性磷酸酶升高；③患者体能状态评分>0（ECOG评分标准）；④临床分期≥Ⅲ期。对上述患者，需要进行相应的骨科检查及影像学检查，推荐进行常规核素骨显像检查以发现潜在的骨转移患者，及早进行有针对性的治疗。

肾癌骨转移的高危因素：

初诊患者具有如下任何一项指标均视为骨转移的高危人群，须进行骨转移相关检查：①肌肉或骨痛症状；②碱性磷酸酶升高；③患者体能状态评分>0（ECOG评分标准）；④临床分期≥Ⅲ期。对上述患者，需要进行相应的骨科检查及影像学检查，推荐进行常规核素骨显像检查以发现潜在的骨转移患者，及早进行有针对性的治疗。

肾癌骨转移的诊断方法：

对放射性核素骨显像检查发现放射性浓聚或稀疏病灶区进行X线、MRI和CT检查，以帮助临床诊断骨转移，同时评价发生病理性骨折的风险。肾癌患者应常规进行血常规、肝肾功能、碱性磷酸酶、血钙等检查，伴有高钙血症的肾癌患者应常规进行放射性核素骨显像检查。

肾癌骨转移的治疗

肾癌骨转移早期缺少特异性临床表现，患者就诊时病变常较广泛，只有一小部分患者有条件接受广泛切除手术，大多数患者接受手术治疗旨在预防病理性骨折、缓解疼痛症状、预防截瘫发生等。肾癌骨转移应进行综合治疗。

（一）外科治疗

肾细胞癌骨转移多为溶骨性病变，早期无明显症状，病变进展易引起病理性骨折或神经压迫等，肾癌骨转移手术治疗主要目的是缓解症状、提高生存质量、预防或处理病理性骨折、解除肿瘤对脊髓及神经的压迫。临床上常采用一些评分系统对患者的骨转移程度进行评价，例如用于长骨的Mirels评分系统，以及脊柱的Tomita评分系统来决定是否进行手术及手术方式。外科手术治疗骨转移的方法主要有内固定术、假体置换术和神经松解减压术。新的微创治疗方式被越来越多地采用，包括椎体成形术、介入治疗等。对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变（不合并其他转移病灶）的患者，若患者能耐受手术，可按照骨原发恶性肿瘤治疗原则进行根治性手术治疗。根据Mirels评分系统，对有明显骨折风险的患者进行预防性内固定治疗，避免骨折发生。对已出现病理性骨折或脊髓压迫症状，符合下列3个条件应首先选择骨科手术治疗：①预计生存期>3个月；②患者体能状态良好；③手术后能改善患者生活质量，有助于接受其他治疗及护理。

（二）内科治疗

药物治疗

（1）细胞因子治疗：

2型白细胞介素（IL-2）和α型干扰素（IFN-α）是针对转移性肾脏细胞癌的标准的治疗方法。切除肾脏原发灶可提高干扰素或（和）白细胞介素-2治疗转移性肾癌的疗效，故对于初诊时有原发病灶及单一孤立转移灶或在肾切除术后出现孤立转移灶的病例，应首先对原发病灶及转移灶进行同时或分次手术切除。对原发灶有可能切除的多发转移病灶患者，在全身药物治疗前应进行减瘤性肾切除。多项试验分析显示手术联合药物治疗中位生存期较长。大剂量IL-2相比低剂量IL-2治疗有更高的缓解率，有一部分患者能达到完全缓解。大剂量IL-2副作用较明显，需对患者进行全面评估。

（2）分子靶向药物治疗：

现在酪氨酸激酶抑制剂的靶向药物已经逐渐用于一线和二线治疗。苹果酸舒尼替尼、甲苯磺酸索拉非尼、西罗莫司、依维莫司和贝伐珠单抗联合IFN-α是FDA批准的5种靶向治疗药物。全身药物治疗前应进行风险度分级，最常用的风险分层模型为Sloan-Kettering纪念癌症中心（MSKCC）风险分级，风险因子或影响生存期的不良因子（KID-C）包括：血液LDH水平>正常水平上限的1.5倍、高血钙（校正血钙水平>2.5mmol/L）、贫血、从初步诊断到需要接受全身治疗的时间间隔小于1年，以及一般情况较差（KPS<80%）。没有上述风险因素的患者被归为预后较好组，有1~2项风险因素的患者被归为中度风险组，那些风险因素≥3项的患者被归为预后不良组。舒尼替尼、索拉非尼是多激酶抑制剂，抗肿瘤活性来源于其抑制新生血管形成、阻碍肿瘤细胞增殖。舒尼替尼、索拉非尼作为复发或因内科因素无法切除的Ⅳ期透明细胞为主型肾癌患者的一线用药，对患者进行正确分组，严密观察各项副作用，临床应用较安全。舒尼替尼、索拉非尼对于应用细胞因子治疗后发生进展的转移性肾细胞癌患者同样具有相当的抗肿瘤活性。

（3）化疗：

主要作为转移性非透明细胞癌患者的一线治疗。主要药物有吉西他滨、氟尿嘧啶、卡培他滨和顺铂。如果肿瘤组织中有肉瘤样分化，可联合应用多柔比星。

（4）二膦酸盐类药物治疗：

二膦酸盐类药物治疗高钙血症，缓解骨痛，可有效预防或延缓肾癌骨转移引起的骨相关事件。二膦酸盐类药物的安全性良好，不良反应发生率较低，可以长期应用。不同类型的二膦酸盐不良反应有区别。含氨类二膦酸盐最常见的不良反应是流感样症状，口服含氮类二膦酸盐还可引起食管炎、恶心和呕吐，口服不含氮类二膦酸盐不良反应主要是恶心、呕吐和腹泻。由于静脉输注二膦酸盐类药物可导致肾损害，所有静脉应用二膦酸盐的患者均需要进行肾功能监测，当肾功能变化明显时应该暂停治疗，直到血肌酐水平恢复到正常值范围内。如果短期内无法恢复，应该停用二膦酸盐。长期静脉输注含氮二膦酸盐可导致下颌骨坏死。唑来膦酸的疗效优于帕米膦酸二钠。

2.疼痛治疗

肾癌骨转移引起较为剧烈的疼痛，遵循世界卫生组织（WHO）癌症治疗的基本原则，首选口服及无创给药途径，依照阶梯给药、按时给药和个体化给药的原则，对肾癌骨转移患者进行疼痛治疗，结合其他治疗方法，尽可能缓解疼痛。对于严重疼痛病例可先用吗啡滴定，再换算成缓释药物，在疼痛治疗过程中注意合理治疗爆发痛及处理止痛药物的各种副作用。

（三）局部放疗

体外局部放疗可有效缓解肾癌骨转移引起的疼痛，减少功能丧失，减缓病变进展引起的病理性骨折及神经压迫症状，患者可在短时间内明显缓解症状，但单独应用放疗长时间缓解疼痛作用不明显。

（四）核素治疗

89Sr为代表的放射性核素治疗是近期应用于临床的保守治疗方式。89Sr为纯β发射型的放射性核素，其代谢与钙相似，主要集中于骨骼系统而身体其他组织器官的分布较少。89Sr经静脉注射进入体内后，90%浓聚于骨骼系统，仅10%由肾脏排泄，骨转移灶中的89Sr集聚量是正常骨的2~25倍，对骨转移灶引起的疼痛具有非常好的镇痛作用。89Sr的半衰期比较长，达50.5天，注射后很快被骨摄取，在转移灶内的生物半衰期>50天，在正常骨的生物半衰期为14天。转移灶内的89Sr停留时间长，可能是从正常骨中释放的89Sr再循环之故。注射后90天，转移灶内的89Sr滞留量仍可达20%~88%，可维持持久的药效。故89Sr治疗为每3个月治疗一次。部分患者定期随访复查骨显像显示，随着89Sr静注后时间的延长，异常浓聚影不断缩小、变淡，甚至消失，临床症状也明显改善。89Sr还可降低碱性磷酸酶和前列腺素（PEG）的水平，有利于减轻骨质溶解，修复骨质，达到止痛和降低血钙的目的。89Sr治疗的另一个目的是使骨转移灶缩小或消失，以缓解病情延长患者生命。其β射线能杀死肿瘤细胞。

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