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前列腺癌出现疼痛怎么办,如何治疗缓解?

前列腺癌病友交流群 2023年09月13日 16:42 2395 癌症群管理

随着前列腺癌的不断进展,晚期的前列腺癌往往都会出现疼痛。前列腺癌的疼痛通常出现在CRPC阶段,多数是由于骨转移造成的骨痛。也有部分患者由于淋巴结肿大转移造成局部淋巴结肿胀区域疼痛。部分患者由于内脏转移造成的胸部或腹部疼痛。难以忍受的疼痛严重地影响了患者的生活质量。止痛治疗是晚期前列腺癌综合治疗的重要组成部分,临床医师应通过各种可能方法,让患者“无痛生活”。许多患者认为疼痛需要使用吗啡等一些上瘾药物而不愿意接受止痛治疗,宁可自己忍着疼痛也不愿向医师表述。甚至有的医师对疼痛控制也存在一定认识上的误区,认为轻微的疼痛忍忍也就过去了。实际上,对于晚期肿瘤患者,更加应该追求“完全无痛”。而且,前列腺癌的止痛治疗,并不是使用吗啡那样简单,涉及的治疗方案和因素是比较多的,需要临床医师予以重视。由于每个患者的疼痛程度不一、疼痛感觉各异,这就要求临床医师予以综合评估,寻找适合患者的“个体化”的疼痛治疗方案。

前列腺癌疼痛治疗

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(1)疼痛评估

当患者抱怨肿瘤开始出现疼痛时,医护人员应对患者的这种倾诉高度重视,及时记录患者的疼痛情况,并对疼痛进行评估。疼痛评估可以进行一定的量化评估,通常可以把疼痛分为轻、中、重三类:①轻度疼痛:有疼痛,但是可以忍受,日常生活没有受到明显影响,睡眠没有干扰;②中度疼痛:疼痛明显,难以忍受,影响到了日常生活,睡眠受到干扰,需要服用止痛药物;③重度疼痛:疼痛剧烈,不能忍受,日常生活和睡眠受到严重干扰,不能入睡,可以伴有自主神经紊乱和被动体位,需要使用止痛药物。在医师和护士的指导下,患友还可以填写一张“简明疼痛评估量表”,对疼痛进行更加全面的评估。

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由于疼痛是一种自我的评估,每个人的疼痛感觉也不一样,有的人很怕痛,有的人很能忍痛。所以,疼痛评估既不完全准确,也不能够相互比较。我们经常会听到这样的语言:“你怎么这么怕痛的。”人家的毛病比你重,忍着痛一声不吭,你怎么就总是说自己痛?”这种语言,是非常不恰当的。对于癌痛患者来说,无论患者临床病情的轻重如何,我们必须尊重患者的痛觉,尽可能使患者达到无痛。


(2)疼痛的基础治疗

对于骨转移的前列腺癌患者,出现骨痛,往往处于CRPC阶段。对于此类患者,目前认为,只要患者能够耐受,身体情况尚可,就应该接受“多西他赛+强的松”方案的化疗,并联合使用唑来膦酸护骨治疗。这两种治疗,实际上,是伴有骨痛的CRPC的基础治疗。它们在抗肿瘤和护骨的同时,由于对肿瘤细胞的杀灭和对骨的保护,本身就会有止痛的作用,而且对延长患者生存期、预防患者骨不良事件发生都会有帮助。因此,当前列腺癌患者出现疼痛时,一定不要忘掉了这两种基础治疗。

如果多西他赛化疗方案失败,患者病情再次出现进展,使用前列腺癌DC疫苗进行免疫治疗、再次使用多西他赛或者米托蒽醌进行二次化疗都是可行的选择。此外,如果患者经济条件允许,有能力购买到新的治疗药物如阿比特龙、MDV3100,它们都是可以考虑的基础用药选择。


(3)骨痛的外放疗治疗

对于骨转移疼痛,放疗是一种有效的姑息治疗方法。它可以阻止肿瘤在局部的生长,控制转移病灶的恶化,减轻肿瘤骨对周围软组织的压力。所以,对于明确部位的前列腺癌骨转移,可以考虑进行外放疗。外放疗的缺点在于:它仅仅针对局部的病灶,而不是针对全身病灶进行治疗。因此,只有在患者有明确的疼痛病灶时医师才建议外放疗。比如说有的患者因为脊椎骨转移造成脊柱骨折,此时针对病灶进行外放疗会有不错的治疗效果。


(4)骨痛的放射性核素治疗

针对CRPC患者的疼痛,使用放射性核素治疗也是目前应用较多的一种治疗手段。与局部外放疗不同,它是一种全身性的治疗,而且具有一定选择性地聚集在病灶区。由于CRPC骨转移往往会转移到许多部位,因此,使用放射性核素治疗是一种不错的治疗方法。

放射性核素种类众多,包括89锶(89 Sr)、131碘(131 I)、153钐(153 Sa)等多种,目前经常使用的前列腺癌放射性核素为89锶和153钐。70%的骨痛患者能减轻甚至完全缓解骨痛,疼痛缓解持续时间长达1~6个月。放射性核素治疗骨髓抑制发生率相对较高。特别是既往已经做过放疗或者化疗的患者更加容易出现骨髓抑制。在使用放射性核素治疗后,部分患者可能在数天内出现疼痛加剧的现象,一般持续时间短于1周。这是放射性核素治疗的一过性反应,通常无特殊处理或服用一些镇痛药即可。放射性核素注射前应常规检查血常规和全身情况,评估放射治疗的安全性。如需重复用药,要保障患者有足够的恢复时间。89锶治疗后至少间隔3个月才能重复治疗。

89锶等放射性核素治疗止痛效果良好,能够在短期内改善患者生活质量,使患者疼痛得到有效控制。但是需要注意它们可能会造成严重的及长期的骨髓抑制,从而使化疗等治疗手段无法开展。因此,对骨痛的CRPC患者,我们通常首先推荐进行多西他赛方案化疗。如果化疗失败、骨痛无法控制,我们会建议患者采用放射性核素治疗。

值得一提的是,2013年美国FDA批准了一种用于前列腺癌的新药二氯化镭223 Ra(Xifigo)。这是一种放射性的核素。与传统的放射性核素相比不同的是,不但能够止痛,还能延长患者的生存期。因此,223 Ra是一种颇有前途的放射性核素治疗方法。


(5)三级止痛方案

癌痛的三级止痛方案是医师们比较熟悉的方法。当前列腺癌出现各种疼痛的时候,除了考虑化疗、放疗、护骨治疗、放射性核素治疗等手段外,也要考虑通过三级止痛方案,控制癌痛。

所谓三级止痛方案,是指根据患者疼痛程度的不同,选用由弱到强的止痛药物,控制患者的疼痛。对于癌痛来说,使用止痛药物,主要遵循以下几个原则:

三级止痛方案

1)口服药物:对于癌痛来说,由于口服药物简单方便,通常使用口服止痛药而不使用肌注或者静脉用止痛药。如果不能口服,也可以考虑使用透皮贴剂或者经直肠给药。

2)阶梯给药:指依据疼痛程度的不同,从弱到强选择止痛药。首先选用的,一般都是非甾体类镇痛药;疼痛不能控制,再选用有中效镇痛效果的药物;最后选择有强效镇痛效果的药物。

3)按时给药:对于癌痛患者来说,不要痛了再吃药,而应该按时吃药。无论痛不痛,都按时服用药物。

4)个体化给药:每个人对止痛药的反应都不同。有的人只要吃很小的量就能够达到止痛效果,有的人要吃很大的量才能够达到止痛作用。所以,应该针对不同的人给予不同剂量的止痛药物。

非甾体类镇痛药包括阿司匹林、布诺芬、双氯芬酸、塞来昔布等。中效镇痛药目前常常选择曲马多。而强镇痛药则主要是吗啡、羟考酮和芬太尼。许多患者因为害怕药物上瘾,对强镇痛药有一种心理排斥作用。而实际上,癌痛患者只要规范使用止痛药物,并不增加药物滥用的风险。

长期服用非甾体类镇痛药会增加消化道溃疡、血小板功能障碍等风险。因此,服用非甾体类镇痛药通常会控制剂量。当达到一定剂量非甾体类镇痛药仍然不能缓解疼痛的时候,通常联合应用中效镇痛药如曲马多。如果依然不能控制疼痛,应当及时改用强效镇痛药镇痛。使用强效镇痛药容易发生便秘,发生率高达90%,常常需要联合使用缓泄剂。在服用强效镇痛药的最初数天,还容易发生恶性呕吐、嗜睡、镇静等副作用,通常为一过性,数天后会好转。但是需要注意与强止痛药的过量及中毒区分。特别在肾功能损害的患者容易出现强止痛药的过量现象,患者表现为嗜睡、昏迷、呼吸减少、瞳孔缩小等,此种情况,需要对患者进行紧急处理。


(6)难治性疼痛的联合治疗

部分患者在使用了上述种种止痛措施后,还会出现难治性疼痛。此时往往在上述治疗的基础上,进一步分析病情并予以处理。难治性疼痛通常可以分为两种情况,一种是暴发性疼痛,另一种是神经性疼痛。

暴发性疼痛指患者在按时服用镇痛药以后,依然会出现突发性的疼痛,持续数分钟甚至数小时。出现暴发性疼痛后往往需要使用短效的止痛药进行处理。如果1天之内这种暴发性疼痛反复发作,则需要增加按时服用的止痛药剂量。例如,一个患者早、晚两次服用长效吗啡,可是仍然会出现阵发的疼痛。在阵发疼痛发作时,可以使用短效吗啡控制疼痛,进一步需要考虑增加长效吗啡的剂量,使疼痛得到完全控制。

神经性疼痛

神经性疼痛可能与肿瘤晚期累及神经有关,它是一种复杂的局部疼痛现象,可能表现为灼烧样的疼痛、电击样的疼痛。对于灼烧样的疼痛,可以考虑加用抗抑郁药如阿米替林、多虑平协助止痛;而出现电击样疼痛则可以使用抗惊厥药如加巴喷丁、卡马西平协助止痛。疼痛如果依然严重,甚至可以考虑外科手术治疗。


(7)小结

癌症疼痛在癌症姑息治疗中占有重要的地位。前列腺癌的癌痛治疗方法较多,比较复杂。总的原则是既要控制癌痛,又要尽可能延长患者的生命。因此,在进行疼痛控制的时候,首先应该考虑的是,既能控制疼痛,又能延长生命的治疗方法。其次,要重视对疼痛的综合治疗。联合应用数种治疗手段或者治疗药物,常常能够达到“1+ 1>2”的效果。第三,对晚期癌痛的控制应以完全无痛为标准,而不是有一点痛,咬咬牙就坚持过去。完全无痛才是癌痛的控制目标。


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