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较低级别脑胶质瘤能化疗吗,胶质瘤化疗方案

胶质瘤病友交流群 2022年12月07日 17:41 1580 癌症群管理
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PCV（丙卡巴肼、洛莫司汀、长春新碱）和TMZ（替莫唑胺）化学治疗是较低级别脑胶质瘤首选的化学治疗方案，在少突胶质细胞瘤中其疗效更好。近期相关的临床研究如表13-1所示，尽管研究中有56%～79%的复发后交叉治疗，但所有的研究都表明在放射治疗的基础上增加化学治疗会提高生存。对于Ⅲ级脑胶质瘤，在1p19q联合缺失的间变少突胶质细胞瘤中应用PCV化学治疗可以获得最佳的生存获益，此外的三个与获益相关的分子标记是：IDH突变、CpG岛甲基化表型和MGMT启动子甲基化状态。EORTC 26951研究中，MGMT启动子甲基化是PCV获益的最佳预测因子，RTOG9402研究中，IDH突变状态为预测因素。NOA-04比较了在间变性脑胶质瘤中单纯放射治疗和PCV/TMZ化学治疗的疗效，提示仅用化学治疗没有显著获益。

对于WHO Ⅱ级脑胶质瘤的化学治疗仍存在争议，主要包括化学治疗的时机、化学治疗方案的选择和放射治疗、化学治疗次序等。EORTC 22033-26033是一项Ⅲ期随机临床试验，该研究纳入了477名高风险的病人（至少具有1个高风险因素，包括年龄≥40、星形细胞瘤、肿瘤直径≥5cm、肿瘤越中线或伴有神经系统症状）。比较了单纯放射治疗与TMZ剂量密集方案的疗效，结果显示两组的主要研究终点PFS没有显著差异。亚组分析显示，对于IDH突变型1p19q完整的病人，放射治疗组较替莫唑胺组PFS更长。替莫唑胺组的相关毒性更多，主要为血液学毒性，但未影响生活质量或危及生命。通过简易精神状态检查表进行随访，36个月时两组之间的认知功能没有差异。无论何种治疗方案，具有IDH突变、1p19q共缺失以及IDH野生型的病人PFS没有统计学差异。该研究证实了IDH野生型是脑胶质瘤的独立不良预后因子。STUPP等发现放射治疗和替莫唑胺的联合治疗在高级别脑胶质瘤中可改善OS，Ⅱ期临床试验RTOG 0424研究了STUPP方案应用于Ⅱ级脑胶质瘤的疗效，该试验纳入具有3种及以上高危因素（年龄≥40岁、星形细胞瘤、肿瘤跨中线、术前肿瘤直径≥6cm或术前神经功能状态评分＞1）的病人。治疗方案为放射治疗同期口服替莫唑胺和12个周期的序贯化学治疗。该研究的3年OS为73.1%，显著高于历史数据中采用单纯放射治疗的54%，且MGMT启动子甲基化是高风险组的重要预后因子。由于替莫唑胺或PCV联合放射治疗对低危组病人的生存有所改善需要更长时间的随访数据进行验证，在没有1级证据的情况下，Ⅱ级脑胶质瘤的最佳治疗方案包括是否行辅助放射治疗与化学治疗需经过多学科讨论。

综上研究结果认为，较低级别脑胶质瘤术后放射治疗、化学治疗联合较单一放射治疗或化学治疗均有显著的生存获益。初始治疗只应用化学治疗可以延迟放射治疗导致的认知功能下降，但却有可能影响生存获益。鉴于IDH野生型的较低级别脑胶质瘤具有与胶质母细胞瘤类似的分子特征，首选治疗方案是放射治疗、化学治疗联合。

胶质瘤化疗

表13-1　WHOⅡ级～Ⅲ级脑胶质瘤化学治疗相关临床研究


TMZ和基于烷化剂的化学治疗方案仍存在争议。PCV在较低级别脑胶质瘤中已经显示了很好的疗效，CATNON研究发现在1p/19q未联合缺失的WHO Ⅲ级脑胶质瘤中PCV有显著的获益。RTOG9813对比间变星形细胞瘤放射治疗后应用TMZ和CCNU/BCNU的疗效，发现两组之间并没有显著的差异，不过应用烷化剂组有更多病人因为血液毒性未完成化学治疗。NOA-04研究中，TMZ显示出较PCV更好的耐受性。此外还有很多回顾性的研究显示在1p/19q联合缺失的病人中，PCV较TMZ有更好的生存获益。基于以上结果，部分专家建议在1p/19q联合缺失的病人中应用PCV联合放射治疗，而在1p/19q未联合缺失的病人中应用TMZ。正在进行的CODEL研究（NCT00887146）将比较1p/19q联合缺失的Ⅱ～Ⅲ级脑胶质瘤分别应用PCV和TMZ辅助放射治疗的疗效，期待能解决这一问题。


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