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黑色素瘤讨论群,恶性黑色素瘤怎么分期？
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2022年07月15日 16:44 2609
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肿瘤分期系统是对患者进行诊疗的必备工具及基本需要，除了体现疾病特征以外，分期系统也往往体现了重要的预后因素，由于黑色素瘤生物学行为的多样性，制定一项简单、实用并且精确反映出患者预后的分期系统十分困难，随着越来越多预后因素的发现，皮肤黑色素瘤的分期系统不断进行修改。
经过若干年的发展，目前恶性黑色素瘤的分期采用2010年第7版AJCC分期（表3－9），下面主要介绍该分期系统的要点及具体
皮肤黑色素瘤可以发生于全身皮肤的任何部位。它最常发生于女性的四肢和男性的躯干。区域淋巴结 区域淋巴结是最常见转移的部位。术中淋巴结染色、前哨淋巴结活检联合皮肤淋巴显像的广泛应用，大大提高了医生鉴别有无淋巴结微转移、并对其进行分期的能力。
确实，Ⅲ期患者中临床隐性淋巴结转移（隐性转移）患者的比例由2000年前的小部分已上升为大部分，而临床可探查的转移患者（显性转移）比例下降了。淋巴管内和区域内转移包括：
①卫星灶（原发灶周围2cm范围内反复出现的可见皮肤和（或）皮下转移；
②微卫星灶，显微镜下可见的皮肤和（或）皮下转移，邻近原发灶，靠病理证实；
③移行转移，定义为沿淋巴管走行，位于原发灶和第一站区域淋巴结之间，距离原发病灶＞2cm的皮肤或皮下转移。这些表现是黑色素瘤患者中一小部分但重要且与众不同的一种类型，它们通常具有重要的临床意义。转移病灶 黑色素瘤几乎可以转移至任何脏器。转移虽然可以发生于骨、脑和其他任何内脏器官，但最常转移至皮肤、软组织、肺和肝。
临床分期和病理分期定义的主要区别就在于实践，也就是说，区域淋巴结转移是通过临床查体和放射检查发现的（临床分期），还是通过病理检查确定的（病理分期）
临床分期
临床分期Ⅰ期和Ⅱ期患者是指通过临床查体、放射检查和（或）实验室检查均无区域或远处转移证据的患者（表3－10）。Ⅲ期患者是指临床查体或放射检查发现区域转移，不论是区域淋巴结转移还是包括卫星灶、移行转移在内的淋巴管内转移（表3－10）。临床分期Ⅲ期是通过临床查体和（或）放射检查评价区域淋巴结，这本身是有难度的，尤其是关于评估转移性淋巴结的存在和数目。黑色素瘤分期委员会对于临床分期，区域淋巴结转移或淋巴管内转移的患者没有设立亚分期，它们都属于Ⅲ期的范畴（表3－10）。临床分期Ⅳ期的患者有远处转移，也同样没有亚分期。
具体分期
局灶性黑色素瘤（Ⅰ、Ⅱ期）
原发黑色素瘤无局灶和远处转移的证据（临床或病理）的患者被分为两期：Ⅰ期为转移风险和黑色素瘤相关死亡率相对较低的早期患者；Ⅱ期为中度转移风险和黑色素瘤相关死亡率的患者（表3－10），黑色素瘤溃疡的出现预示转移的高风险，所以有这种表现的患者相对没有溃疡而肿瘤厚度相当的黑色素瘤患者分期升高（表3－14）。
Ⅰ期患者的亚型：
ⅠA期：无溃疡的T1黑色素瘤并且有丝分裂率低于1／mm2（T1aN0M0）。
ⅠB期：有丝分裂率至少1／mm2，或者溃疡的T1期黑色素瘤（T1bN0M0），或者无溃疡的T2期黑色素瘤（T2aN0M0）。
Ⅱ期患者的亚型：
ⅡA期：伴溃疡的T2期黑色素瘤（T2bN0M0）
不伴溃疡的T3期黑色素瘤（T3aN0M0）。
ⅡB期：伴溃疡的T3期黑色素瘤（T3bN0M0）
不伴溃疡的T4期黑色素瘤（T4aN0M0）。
ⅡC期：伴溃疡的T4期黑色素瘤（T4bN0M0）。
分期为T4bN0M0的患者有很高的局部和远处转移的风险，按照惯例，这类黑色素瘤患者仍被认定为Ⅱ期，由于这些患者有很高的隐匿淋巴结或全身转移的风险，T4b黑色素瘤患者将与其他局灶性黑素素瘤区分开定为ⅡC期。这些患者的10年生存率为39%（表3－11）。
区域转移（Ⅲ期）
临床Ⅲ期黑素素瘤没有分亚型。
对病理Ⅲ期的黑色素瘤患者的结局主要有以下4个主要决定因素：
①转移淋巴结数目；
②是否肿瘤负荷是微观的（临床阴性但经前哨淋巴结、选择性淋巴结切除病理学检查阳性）还是宏观的（临床查体或放射检查阳性并且被病理学证实）；
③原发黑色素瘤有无溃疡；
④有无卫星灶或移行转移。
病理Ⅲ期的黑色素瘤患者在考虑这些预后因素后，在生存率上有3个明确有统计学意义的亚组：ⅢA期，ⅢB期，ⅢC期（表3－13）。
ⅢA期：1～3个淋巴结镜下转移（行前哨淋巴结活检或者选择性淋巴结切除术）并且无原发灶溃疡者（T1～4aN1aM0或T～4aN2aM0）。这些患者5年和10年生存率分别是78%和68%
ⅢB期：1～3个显性淋巴结转移并且无原发灶溃疡者（T1～4aN1bM0或T1～4aN2bM0）1～3个淋巴结镜下转移伴原发灶溃疡（T1～4bN1bM0或T1～4bN2aM0）淋巴管腔内区域转移但无淋巴结转移者（T1～4N2cM0）（表3－13）
估计ⅢB期患者5年和10年生存率分别为59%和43%（表3－13）。2008黑色素瘤分期数据中，N2c黑色素瘤患者的结局从某种程度上说更好，其5年和10年生存率分别为69% 和52%；相对于ⅢB期另外两个亚型预后更好（表3－12、表3－13）。
ⅢC期：1～3个显性淋巴结转移合并原发灶溃疡（T1～4bN1bM0或T1～4bN2bM0）
卫星灶或移行转移合并原发灶溃疡（T1～4bN2cM0）任何N3无论其T情况（TxN3M0）（表3－9）
据估计病理ⅢC期患者的5年和10年生存率更低，分别为40%和24%（表3－13）。远处转移（Ⅳ期）由于在M分类中生存率差异很小，Ⅳ期黑色素瘤无亚组分型。
2010年第7版恶性黑色素瘤AJCC分期
AJCC黑色素瘤数据库：Ⅰ／Ⅱ期各亚期生存率
AJCC黑色素瘤数据库：Ⅲ期患者各亚型生存率
病理分期的5年生存率
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