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胰腺癌诊疗指南,胰腺癌诊断原则

胰腺癌病友交流群 2021年11月25日 16:15 404 癌症群管理

胰腺癌诊疗总则

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胰腺癌临床如何诊断

【注释】


a.胰腺癌有别与其他肿瘤,体能状况评估尤为重要,决定了整个治疗策略的制定。全面体能状态评估应该包括体能状态评分(performance status,PS)、疼痛、胆道梗阻和营养状况四个方面。体能状态良好标准如下:

①ECOG评分≤2分;②疼痛控制良好,疼痛数字分级法(NRS)评估值≤3;③胆道通畅;④体重稳定。


b.多数胰腺癌患者起病隐匿,可表现为上腹部不适、隐痛、消化不良或腹泻,需与其他消化系统疾病鉴别诊断。在体格检查方面,一般无明显体征,当疾病处于进展期时,可出现黄疸、肝脏增大、胆囊肿大、上腹部肿块以及腹腔积液等阳性体征。


c.实验室检查:

①肿瘤标志物检查:与胰腺癌诊断相关肿瘤标志物有糖类抗原CA 19-9、癌胚抗原CEA、糖类抗原CA 125等。其中CA 19-9是胰腺癌患者最重要的肿瘤标志物(见5.2);②生化检查:关注肝功能的变化,特别是肿瘤阻塞胆管时。

d.如果被诊断为胰腺癌,对年轻患者应详细询问家族史,必要时进行遗传筛查。



胰腺癌相关影像学诊断

胰腺癌影像检查诊断

【注释】

a.影像学主要用于胰腺癌的初步诊断、术前分期和评估随访。协助诊断胰腺癌的医学影像学技术和手段较多,包括B超、CT、MRI、ERCP、PET/CT和EUS等,其特点各不相同。由于各种检查技术的特点不同,选择时应遵循“完整(显示整个胰腺)、精细(层厚2~3mm的薄层扫描)、动态(动态增强、定期随访)、立体(多轴面重建,全面了解毗邻关系)”的基本原则。

不推荐PET/CT作为胰腺癌诊断的常规检查手段,对疑似有远处转移而高质量的CT/MRI检查仍无法确诊的患者,推荐进行PET/CT扫描检查。如果影像学和多学科讨论难以初步诊断或分期的患者,可考虑EUS-FNA、腹腔镜或开放手术探查。根据影像学可初步分为:可切除胰腺癌、临界可切除胰腺癌、局部晚期胰腺癌和转移性胰腺癌。


胰腺癌病理学诊断

胰腺癌病理诊断

胰腺癌病理学诊断(续表)

胰腺癌病理诊断

【注释】


a.组织病理学和(或)细胞学是确诊胰腺癌的唯一依据,应尽可能在抗肿瘤治疗前获得病理学检查结果。考虑临床实际情况,有时无法获得组织病理学或细胞学依据,可结合病史、临床表现、实验室检查和影像学检查,由MDT讨论后慎重作出临床初步诊断。如MDT不能作出一致性诊断时,建议动态观察,严密随访复查。


b.获取组织病理学和(或)细胞学诊断的方法:

①手术活检:是获取组织病理学诊断的可靠方法;②穿刺活检术:对无法手术获得组织的患者,建议影像引导下经皮穿刺或超声内镜引导下穿刺,获得组织病理学或细胞学标本。对有转移病灶的患者,原发病灶获取和诊断困难,推荐对转移病灶活检;③脱落细胞学检查:通过胰管细胞刷检、胰液收集检查、体腔积液化验等方法获得细胞病理资料。


c.鉴于胰腺癌患者获得标本困难,临床医生应与病理科医生讨论确定标准操作流程,以提高检测阳性率。推荐流程:所有标本应及时固定(离体30min内固定最佳),使用新鲜的3.7%中性缓冲甲醛固定液,固定液的量应为组织的10倍,固定8~48h。标本需完整送检,手术外科医生做好淋巴结的分组。


d.拟行R0手术的患者,只要诊断依据(临床、实验室检查、影像学表现)充分,不需先获得病理学诊断支持。


e.胰腺癌组织学分型参考WHO消化系统肿瘤分类2010版,详见附录1。本指南仅适用于胰腺实质外分泌细胞起源的胰腺导管上皮腺癌,不包括神经内分泌肿瘤、淋巴瘤、转移瘤等恶性肿瘤和实性假乳头状瘤、囊腺瘤、IPMN等良性/或潜在恶性肿瘤。


f.TNM病理分期(pTNM)采用AJCC/UICC第8版,详细参见附录2。TNM前加前缀c、p、m、r和y分别代表临床、组织病理学、多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的TNM分期。


g.胰腺癌能否达到R0切除是影响胰腺癌预后的重要因素,国内外学界达成共识,切缘肿瘤侵犯采用欧洲标准即“1mm原则”为判断R0切除或R1切除的标准,切缘1mm以上无肿瘤细胞方为R0切除,否则为R1切除。胰腺癌切缘详见附录3。


h.如存在BRCA1/2基因的胚系突变,可考虑使用含铂类的化疗或PARP抑制剂。对存在NTRK基因融合的患者,靶向NTRK可能使患者获益[1]。PD-1或PD-L1等免疫检查点抑制剂在胰腺癌中的应用,目前尚无充分循证医学依据,亦缺乏相应的生物标志物,但可能使有潜在治疗靶点的患者获益,期待后续临床研究。


参考文献1.Laetsch TW,DuBois SG,Mascarenhas L,et al. Larotrectinib for paediatric solid tumours harbouring NTRK gene fusions:phase 1 results from a multicentre,open-label,phase 1/2 study.Lancet Oncol,2018,19(5):705-714.


来源:中国临床肿瘤学会(CSCO)胰腺癌诊疗指南2019

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