2026版中华医学会肺癌临床诊疗指南（全文）：筛查、病理、分期治疗与随访要点

 摘   要 

为进一步规范中国肺癌的防治措施、提高肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、为各级临床医务人员提供专业的循证医学建议，中华医学会肿瘤学分会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，经过共识会议制订了《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2026版）》。与2025版指南相比，2026版指南在多个方面进行了更新和完善。肺癌筛查部分进一步细化了低剂量螺旋CT筛查的质量控制要求，并增加了机会性筛查及人工智能技术在肺癌筛查中的应用介绍和适用范围。病理诊断部分结合最新临床研究结果及中国国家药品监督管理局（NMPA）新批准适应证，对分子病理检测内容进行了补充，新增了多个基因检测相关建议。治疗部分根据新获批的药物和适应证，对围术期非小细胞肺癌的新辅助及辅助治疗方案进行了更新；对不可切除Ⅲ期非小细胞肺癌同步或序贯放化疗后的免疫巩固治疗选择进行了补充；对晚期表皮生长因子受体（EGFR）基因突变患者一线及后线治疗策略进行了完善。此外，针对间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合、KRAS G12C突变、人表皮生长因子受体2（HER-2）基因突变及MET扩增等分子亚型的非小细胞肺癌患者，也根据新型药物获批情况更新了相应治疗推荐。本指南以NMPA批准适应证为核心原则，以中国实际可应用的药品为基础，结合国际指南推荐意见和中国临床实践现状，整合近年来肺癌筛查、诊断、病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段以及随访等诊治方面的最新循证医学证据，旨在为各级临床医师、影像、检验等专业人员提供合理的推荐建议。

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【关键词】肺肿瘤；诊断；治疗；指南

原发性支气管肺癌（简称肺癌）是全球和我国的常见恶性肿瘤之一。我国流行病学数据显示，2022年肺癌新发病例106.06万，约占所有恶性肿瘤新发病例的22.0%，死亡病例73.33万，占全部恶性肿瘤死亡的28.5%。肺癌早期常无特异症状，临床上多数患者在出现明显症状时已属中晚期。尽管近年来诊断与治疗水平不断提高，肺癌总体预后仍不理想。肺癌在全球多数国家的5年生存率普遍低于20%，晚期肺癌患者的生存预后明显更差。

基于我国肺癌疾病负担及临床实践需求，中华医学会肿瘤学分会组织多学科专家，结合国内外指南、中国临床实践现状及近年来肺癌诊治新进展，制订了《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2026版）》，旨在为肺癌筛查、诊断、病理、治疗和随访提供指导性建议。

本指南由中华医学会肿瘤学分会发起，启动时间为2025年8月，撰写时间8个月，更新内容截至2026年3月31日。

1. 指南目标人群：本指南主要适用于肺癌高危或已诊断为肺癌的≥18周岁的人群。

2. 指南使用者：各级呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科、病理科等医务人员。

3. 指南制订工作组：本指南制订工作组由呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科、病理科等学科的专家成立指南撰写专家组、秘书组及顾问专家组，具体名单见文后。

4. 文献检索：本指南撰写组以“lung cancer”“NSCLC”“SCLC”等为关键词，在PubMed、Embase、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台等数据库进行检索，检索时限均为从建库至2026年3月31日，纳入支气管肺癌相关研究、荟萃分析和指南共识等，排除病例报告等文献，并结合中国国家药品监督管理局（National Medical Products Administration， NMPA）批准的药物适应证。

5. 推荐意见形成过程：首先由指南专家组成员对收集的临床问题进行充分筛选，随后在对证据进行充分评价的基础上，综合考虑循证医学证据质量、NMPA批准适应证、国内药物可及性及中国临床实践现状形成推荐意见。对于已有充分循证医学证据且获得NMPA批准的治疗方案，优先形成正式推荐；对于已有国际证据但国内尚未获批或可及性有限的方案，本指南根据中国临床实践现状进行审慎表述。通过专家组在线问卷调研投票及线上会议，形成指南推荐意见和推荐等级。推荐等级根据专家投票分为1类、2A类、2B类和3类共4个级别（表1）。

6. 利益冲突声明：本指南制订过程中，所有参与本指南专家研讨会的专家和指南工作组成员均已签署书面利益冲突声明，与医药企业不存在与本指南制订相关的利益冲突。

7. 指南的发布、传播与更新：为了促进指南的传播和临床应用，指南将在专业期刊上发表，发表后将以学术会议等形式在全国范围进行宣传。指南制订工作组将定期进行文献检索、证据更新和评价，计划每年对指南进行更新。

为了更好地实现肺癌的早诊早治，多年来国内外一直致力于通过筛查来降低肺癌的相关死亡率。美国国家肺癌筛查试验的随机对照研究结果显示，与X线检查相比，采用低剂量螺旋CT（low-dose computed tomography， LDCT）对肺癌高危人群进行筛查可使肺癌死亡率下降20%。欧美多家医学组织的肺癌筛查指南均推荐在高危人群中采用LDCT进行肺癌筛查。近年来，我国越来越多的医疗机构已开展LDCT肺癌筛查。与西方国家相比，我国的肺癌发病危险因素更为复杂，除吸烟外，在二手烟、环境油烟等综合因素的影响下，我国女性非吸烟人群发生肺癌的比例显著高于西方人群，因此，在肺癌筛查的具体实践中必须考虑到东西方人群的差异。基于我国的肺癌筛查实践和既往的国内外筛查指南，本指南制订了如下参考意见。

中国肿瘤统计数据显示，肺癌的年龄别发病率及死亡率在45岁以后明显升高。综合我国肺癌流行病学特征、筛查获益与风险平衡以及现有证据，建议将45岁作为肺癌筛查高危人群评估的起始年龄。年龄低于45岁者，目前常规筛查获益证据相对有限，可结合个体风险进行评估。

肺癌筛查的获益随着肺癌发病风险的增加而增加，对高危人群进行筛查是目前国内外专家的共识。本指南对于高危人群的选择充分考虑了除年龄外的其他肺癌危险因素，结合中国人群肺癌的发病特点，推荐在符合年龄段的基础上，对含有下列危险因素之一的人群进行肺癌筛查。

1. 吸烟：吸烟可显著增加肺癌的发病风险。吸烟人群的肺癌发病及死亡风险高于不吸烟人群，既往吸烟人群的肺癌发病和死亡风险亦显著升高。同时，吸烟量和肺癌发病风险呈线性正相关趋势。起始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长引发肺癌的相对危险度越大。建议吸烟量≥20包年的人群进行肺癌筛查。戒烟可使肺癌发病风险随着时间的推移而降低，但与从未吸烟的人相比，即使在戒烟超过15年后，患肺癌的风险仍高于从未吸烟者。吸烟与鳞状细胞癌和小细胞肺癌（small cell lung cancer， SCLC）的关系相对更为密切，鳞状细胞癌和SCLC常呈中央型生长，因此，重度吸烟人群若条件允许可进行荧光支气管镜筛查，同时开展戒烟宣传教育。

2. 二手烟或环境油烟吸入史：亚裔人群中非吸烟女性的肺癌发生率显著高于欧美人群，可能与二手烟暴露和厨房等场所的环境油烟暴露有关。荟萃分析结果显示，二手烟暴露可显著增加肺癌的发生风险。炒、炸等烹饪方式产生的厨房油烟可导致DNA损伤，并被认为是潜在致癌因素。

3. 职业致癌物质暴露史：长期接触氡、砷、铍、铬、镉及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。石棉暴露可显著增加肺癌的发病风险。另外，二氧化硅和煤烟也是明确的肺癌致癌物。

4. 个人肿瘤史：既往罹患其他恶性肿瘤者发生肺癌的风险可能升高，可能与共同危险因素、既往治疗暴露及遗传易感性等有关。相关遗传易感性及分子筛查策略仍在探索阶段。

5. 一、二级亲属肺癌家族史：一级亲属被诊断为肺癌的个体患肺癌的风险明显升高，有肺癌家族史的人群可能存在可遗传的肺癌易感位点。

6. 慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病、肺结核和肺纤维化等慢性肺部疾病患者的肺癌发病率高于健康人群。支气管肺组织的慢性炎症及其愈合过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展成肺癌。

近年来，有研究发现使用风险模型进行肺癌高危人群筛选，相较于传统的风险因素筛选有更好的筛查效率。未来，更加完善的肺癌发病风险模型有望成为高危人群筛选的重要手段之一。

对于因严重基础疾病、预期寿命有限或功能状态较差等原因，难以从筛查后续诊断及治疗中获益的人群，不建议常规纳入肺癌筛查。

目前国内外的肺癌筛查指南均推荐采用LDCT用于肺癌筛查。多项研究均显示，与胸部X线比较，LDCT可显著提高肺癌的检出率并降低肺癌相关死亡率，具有较高的灵敏度。目前LDCT是唯一经随机对照研究证实可降低肺癌特异性死亡率的筛查手段。本指南推荐采用LDCT进行肺癌筛查。建议对肺癌高危人群开展LDCT检查前应充分告知筛查的可能获益与潜在风险。胸部X线摄影或数字化X线摄影（digital radiography， DR）对早期肺癌，尤其是小结节和磨玻璃结节的检出能力有限，不推荐作为肺癌筛查手段。

对于可疑的气道病变，建议采用支气管镜进一步检查。对于重度吸烟的患者，条件允许的情况下，可行荧光支气管镜检查。人工智能辅助技术可在一定程度上减轻影像科医师的工作负担，并提高肺部结节检测与诊断的准确性，但在中央型及纵隔病变的识别中仍存在一定假阴性风险。如使用人工智能技术阅片后，需进行人工复核。通过外周血循环肿瘤细胞、外泌体、自身抗体、循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA， ctDNA）、microRNA等手段进行肺癌筛查的方法目前尚缺乏足够证据支持其作为常规筛查手段。辅助检测手段和LDCT筛查的联合应用可在一定程度上提高筛查的效果。

建议肺癌筛查的间隔时间为1年，不推荐间隔时间＞2年的筛查模式。

肺癌筛查应在具备多学科协作能力的医疗机构中开展。推荐进行肺癌筛查的医疗机构建立影像科、呼吸内科、胸外科、肿瘤科等多学科协作团队。肿瘤筛查一般分为组织性筛查和机会性筛查。组织性筛查是指有组织、有计划地进行筛查，一般由政府部门组织、国家或区域卫生机构设计和管理，针对特定高危人群进行的检查。机会性筛查是指在就诊或体检等医疗活动过程中，由临床医师基于个体风险评估提出筛查建议，或个体主动选择接受筛查。近年来，机会性筛查在肺癌筛查中的作用越来越受到重视，未来有望成为组织性筛查的重要补充形式。

建议有条件的医疗机构使用16排及以上的多排螺旋CT进行LDCT肺癌筛查。受检者呈仰卧位，吸气末1次屏气完成扫描，扫描范围从肺尖至肋膈角。建议扫描矩阵设定不低于512×512，管电压和管电流根据患者情况进行调整，目标为平均有效剂量低于1 mSv。建议根据体重或体型个体化调整扫描参数，在保证图像质量的前提下尽可能降低辐射剂量。如条件允许，优先推荐采用迭代重建或深度学习重建算法，以降低辐射剂量并改善图像质量。建议重建层厚为0.625～1.25 mm，重叠重建并非强制。肺结节的检测建议将薄层图像进行三维重建，有助于结节形态的观察。

建议使用DICOM格式在工作站或影像存储与传输系统（picture archiving and communication system， PACS）进行阅片，采用肺窗（窗宽1 500～1 600 HU，窗位-650～-600 HU）及纵隔窗（窗宽350～380 HU，窗位25～40 HU）分别进行阅片。建议采用多平面重组及最大密度投影阅片，多方位显示肺结节的形态学特征。与既往检查对比时，应优先进行影像学图像的直接对比，而非仅依赖既往报告，以提高对结节大小、形态及密度变化评估的准确性。

1. 测量方式：＜10 mm的结节由整体结节长短轴直径的平均值表示，≥10 mm的结节需要分别测量记录长短径。

2. 测量值的单位：测量结果和均值需记录为最接近的整毫米数（四舍五入法）。

3. 随访对比：判断结节的阶段性生长应使用目前及前次的CT扫描进行对比，但评估结节的长期生长时，推荐与既往的CT扫描进行对比。

对于基层医疗机构、体检中心或区域筛查项目，建议至少满足多排螺旋CT低剂量扫描、全肺覆盖、薄层重建、DICOM格式保存、肺窗和纵隔窗阅片及可追溯随访比较等基本质控要求。筛查结果阳性或疑难者，应转诊至具备多学科诊疗能力的医疗机构进一步评估。

（1）无肺内非钙化性结节检出（阴性结果），或检出的非实性结节平均长径＜8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径＜5 mm，建议进入下年度LDCT筛查。（2）检出的非实性结节平均长径≥8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径≥5 mm，如无法排除恶性结节，建议随访或必要时根据临床判断予相应处理后复查高分辨率CT（high resolution computed tomography， HRCT）。如结节完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如结节部分吸收，3～6个月后复查HRCT；如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。对于高度怀疑恶性的结节，建议进行临床治疗。

（1）如筛查结果为阴性或上年度检出结节无变化，建议进入下年度LDCT筛查。（2）如上年度检出结节增大或实性成分增多，建议进行临床治疗。（3）检出新发非钙化结节，如结节平均长径＜5 mm，建议6个月后复查HRCT，如结节未增大，建议进入下年度筛查；如增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度筛查。如结节平均长径≥5 mm，建议随访或必要时根据临床判断予相应处理后复查HRCT，如结节完全吸收，建议进入下年度筛查；如结节部分吸收，6个月后复查HRCT，如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。

对于多发结节的随访频率应基于最大/最可疑的结节进行评估，且每个结节应独立进行评估，除非病理学明确为转移。对于高度怀疑转移性病灶应考虑进行病理学活检。条件允许的情况下可对多个病灶进行病理学评估。对于患者因多发结节导致治疗方案选择困难时，建议采用多学科讨论方式确定治疗方案。

尽管肺癌筛查可降低肺癌死亡率，但筛查仍存在一些潜在的危害，如假阳性结果，可导致不必要的有创检查，并进一步导致过度诊断和过度治疗。尤其2021版WHO肺肿瘤组织学分型已将原位腺癌（adenocarcinoma in situ， AIS）和肺不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia， AAH）界定为腺癌的前驱病变，因此对于筛查发现肺部结节的处理更应谨慎。故建议筛查机构通过完整的说明及介绍使筛查人群充分了解肺癌筛查的益处、局限性和潜在的危害。

肺癌筛查中，高危人群的参与度与依从性是保证筛查顺利实施的重要因素，近年来越来越被重视。建议可通过患者教育及科普等形式提高社区居民对筛查的认识，以保证较高的筛查参与度与依从性。

在肺癌筛查中建议开展戒烟宣传教育，对每位吸烟的筛查对象都应建议戒烟，必要时可建议戒烟门诊就诊，以提供相应的医疗干预及药物治疗。同时，建议告知筛查不应被视为戒烟的替代措施。

肺癌筛查的人群选择见图1，基线筛查出肺结节管理流程见图2，年度筛查肺结节管理流程见图3。

肺癌诊断流程见图4。

中央型肺癌可表现出相应的临床症状及体征，包括咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、气急、胸痛、声音嘶哑、吞咽困难、上腔静脉综合征、膈肌麻痹、胸腔和心包积液、Pancoast综合征等。远处转移可因转移部位的不同而出现不同的症状。周围型肺癌早期常无呼吸道症状，随着病情的发展，可出现相应的呼吸道症状或转移引起的相关症状。少数肺癌患者可出现一些少见的并非由肿瘤直接侵犯或转移引起的症状和体征，称副癌综合征，常表现为胸部以外的脏器相关症状，如高钙血症、抗利尿激素分泌异常综合征、异位库欣综合征、神经肌肉功能异常、血液系统异常等。

肺癌的诊治过程中，应根据不同的临床目的合理选择1种或多种影像学检查方法。

肺癌的医学影像学检查方法主要包括X线摄影、CT、MRI、正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography-computed tomography， PET-CT）、超声、核素显像等。影像学检查主要用于评估肺癌诊断、分期、疗效监测、再分期及预后等。

胸部X线摄影是胸部疾病的基础影像学检查方法，通常包括胸部正、侧位片，可用于部分胸部疾病的初步评估，以及术后或有创操作后相关胸部情况的动态观察。发现胸部X线影像异常或临床怀疑肺癌时，应进一步行胸部CT检查。由于X线摄影对肺部小病灶、磨玻璃密度病灶及隐匿部位病灶的检出能力有限，不推荐作为肺癌筛查、诊断或分期的主要检查手段。

胸部CT可有效检出早期周围型肺癌、明确病变所在的部位和累及范围，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价和随诊的最主要的影像学检查手段。CT检查的优势：（1）密度分辨率高，可检出长径2 mm以上的微小结节及胸部X线摄影时隐匿或重叠区部位（如心影后、横膈上、纵隔旁、锁骨及肋骨投影区下）的病灶；（2）容积采集，通过CT，特别是HRCT薄层重组和三维重建可全面分析并发现对良恶性肿瘤有鉴别意义的影像学特征，也有助于精准随访；（3）对比剂增强检查可提供功能信息和全面评估。使用对比剂除了可提高病灶的定性能力，显示实性病灶的血供情况，还可帮助检出、区分血管和肺门及纵隔有无增大淋巴结，对做出更准确的肺癌临床分期和疗效评价、判断手术切除的可能性等有重要意义。

MRI一般不用于肺癌原发灶的常规检查，但可选择性用于以下情况：判断胸壁或纵隔受侵情况，显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系，疑难实性肺结节的鉴别诊断等。另外，推荐使用增强MRI检查判定有无脑转移、局部可疑骨转移及可疑脑膜及脊髓转移等。

PET-CT是诊断肺癌、分期与再分期、手术评估、放疗靶区勾画（尤其合并肺不张或静脉CT造影受限时）、疗效和预后评估的重要方法之一。PET-CT对于脑和脑膜转移诊断的敏感度相对较差，必要时需与脑部增强MRI联合诊断以提高检出率。推荐有条件者进行PET-CT检查。

超声检查常用于检查肺癌患者腹部脏器及浅表淋巴结有无异常，对浅表淋巴结、邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变可进行超声引导下穿刺活检，还可用于检查有无胸腔积液及心包积液，并可进行超声定位抽取积液。

骨扫描是判断肺癌患者有无骨转移的常用检查，在无法进行PET-CT时具有一定价值。骨扫描主要反映骨代谢活性及成骨反应，对成骨型或混合型骨转移病灶检出率较高，但对纯溶骨性、骨代谢活性较低或较小的病灶可能存在漏诊。当骨扫描发现可疑单发骨转移，或临床高度怀疑骨转移而骨扫描结果阴性或不确定时，可行局部MRI或CT检查进一步评估。

对肺癌患者进行分期诊断时，推荐在条件允许的情况下行PET-CT及头部增强MRI进行全身分期评估，亦可根据当地情况进行胸部增强CT、腹部增强CT或超声（检查范围需包括锁骨上淋巴结）、头部增强CT或MRI、全身骨扫描检查。影像学检查在肺癌TNM分期中具有核心作用。

不同影像学检查方法的优缺点见表2。

获取病理学标本时，除细胞学取材外，在条件允许的情况下，应优先获取组织学标本，以满足病理诊断及分子检测的需要。取材方式应在保证诊断准确性的前提下，优先选择创伤最小的方法。

痰液细胞学检查是诊断中央型肺癌非常简单方便的无创诊断方法之一，存在一定的假阴性率，且分型能力有限。

胸腔穿刺术可以获取胸腔积液进行细胞学检查，以明确病理和进行肺癌分期。胸腔积液离心沉淀的细胞块行石蜡包埋、切片和染色，可提高病理阳性诊断率。对位于其他部位的转移性浆膜腔积液亦可行穿刺获取病理证据。

对于肺部占位怀疑肺癌者，如发现浅表皮下病灶或浅表淋巴结肿大，可进行活检以获得病理学诊断。

在CT或超声引导下经胸壁肺穿刺是诊断周围型肺癌的重要取材方法之一。

支气管镜检查是肺癌的主要诊断工具之一。常规支气管镜可进入4～5级支气管，并通过活检、刷检以及灌洗等方式进行组织学或细胞学取材，联合新近出现的冷冻活检、现场细胞学评价、共聚焦纤维内镜等技术可以提高检出率。自荧光支气管镜是利用肿瘤组织的自体荧光特性开发出的气管镜检查技术，联合常规气管镜检查可明显提高对早期中央型肺癌的诊断。对于中外2/3肺野的肺部病灶，可根据病灶的部位和不同单位的具体条件，通过细或超细支气管镜、X线透视、径向超声探头、虚拟导航、增强现实导航、电磁导航支气管镜或机器人支气管镜等引导支气管镜技术以获得病理结果。

传统TBNA依赖经验操作，目前已逐渐被EBUS-TBNA替代，在部分有经验的中心仍可开展。EBUS-TBNA可在超声引导下实时行胸内病灶及纵隔、肺门淋巴结穿刺，更具安全性和可靠性。当怀疑纵隔和肺门淋巴结存在转移可能而其他分期手段难以确定时，推荐采用EBUS-TBNA等有创手段明确淋巴结状态。EBUS-TBNA是目前评估纵隔及肺门淋巴结状态的首选微创方法。

纵隔镜检查取样较多，是鉴别伴纵隔淋巴结肿大的胸部良恶性疾病的有效方法，也是评估肺癌分期的方法之一，但操作创伤及风险相对较大，可作为EBUS-TBNA无法明确时的补充手段。

内科胸腔镜可用于不明原因的胸腔积液、胸膜疾病的诊断。外科胸腔镜可用于无法通过经支气管镜或经皮穿刺获得诊断的病例，既可获取组织标本，也可同时完成诊断性切除。

血清学检查在肺癌的辅助诊断、疗效评估及随访中具有一定价值，但其敏感度和特异度有限，不能替代影像学及病理学诊断。

目前推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（carcinoembryonic antigen， CEA）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase， NSE）、细胞角蛋白19片段抗原（cytokeratin 19 fragment antigen 21-1， CYFRA21-1）、胃泌素释放肽前体（pro-gastrin-releasing peptide， ProGRP）、鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen， SCCA）等。其中，NSE和ProGRP常用于SCLC的辅助诊断和疗效监测；CYFRA21-1和SCCA常用于肺鳞状细胞癌的辅助评估；CEA及部分糖类抗原（carbohydrate antigen， CA）系列标志物可用于肺腺癌等非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer， NSCLC）的辅助判断。

检测肺癌相关的肿瘤标志物，有助于辅助诊断和早期鉴别诊断并预测肺癌病理类型。肿瘤标志物联合检测可提高临床应用中的敏感度和特异度，动态监测其变化有助于疗效评估、复发或疾病进展提示及随访管理，但检测结果应结合临床表现、影像学检查和病理学结果综合判断。在部分患者中，肺癌血清肿瘤标志物的升高可早于临床表现，但敏感度和特异度有限。肿瘤标志物水平与肿瘤负荷和分期有一定关联，推荐在首次诊断及开始治疗前行肿瘤标志物检测以了解其基线水平，监测动态变化较单次检测更具临床意义。在对肿瘤患者的长期监测过程中，改变肿瘤标志物检测方法可导致结果差异，因此，不同检测方法的肿瘤标志物结果不宜直接比较。注意排除饮食、药物、合并疾病等其他因素对检测结果的影响。对于影像学检查无明确新发或进展病灶而仅仅肿瘤标志物持续升高的患者，建议进一步评估潜在原因，警惕有疾病复发或进展的可能，需密切随访。

NSE和ProGRP是SCLC中具有重要参考价值的血清标志物。NSE可作为辅助支持SCLC诊断的参考指标，但溶血可导致检测结果假性升高，标本采集后应尽快分离血清/血浆。ProGRP作为单个标志物对SCLC诊断的特异度优于其他标志物，且与SCLC分期呈正相关，有助于鉴别SCLC和良性肺部疾病。ProGRP浓度升高也会出现在肾功能不全的患者中，其水平与血清肌酐有关，因此，当ProGRP水平升高而与患者临床症状不相符时，应首先评估患者的血清肌酐水平。

在患者的血清中，CEA、SCCA和CYFRA21-1水平的升高可为NSCLC的诊断和病理类型判断提供辅助参考。CEA在肺腺癌和非神经内分泌大细胞肺癌中升高相对明显，且灵敏度较高。但需注意CEA增高还可见于消化道肿瘤和肺间质纤维化等非肺癌疾病。联合检测CYFRA21-1和CEA可以提高对肺腺癌的辅助诊断效能。长期吸烟人群CEA水平可能略高于健康人群。CYFRA21-1也是NSCLC的敏感指标之一，应注意外伤、唾液污染以及肾功能衰竭等因素可导致CYFRA21-1假性升高。SCCA对鳞状上皮肿瘤如肺鳞状细胞癌有较高的特异度，可以辅助组织学诊断。然而，单一的标志物并不能可靠鉴别SCLC和NSCLC。约10%的NSCLC患者可出现NSE或ProGRP升高。若联合检测NSE、ProGRP、CYFRA21-1、CEA和SCCA等指标，可提高鉴别准确率。

病理学评估的目的在于明确病变性质，并为临床病理分期提供相关信息。同时，应对分子检测标本进行质量控制。病理学评估标本类型包括细胞学标本、活检标本、手术切除标本及拟进行分子检测的其他标本。

1. 细胞学标本或活检标本：（1）依据2021年版WHO分类诊断标准，病理诊断同时尽可能保留足够标本进行分子生物学和免疫治疗相关检测（1类推荐证据）。（2）治疗后疾病进展的患者再次活检时，在明确组织类型前提下，根据诊治需求做相应的分子病理检测和免疫治疗相关检测（2A类推荐证据）。（3）应尽可能明确组织学亚型，当标本无明显分化或表型特征时才可诊断非小细胞癌非特指型（non-small cell carcinoma-not otherwise specified， NSCC-NOS；2A类推荐证据）。（4）对于细胞学标本，尽可能同时制作细胞蜡块（2B类推荐证据）。

2. 手术切除标本：手术切除标本用于明确肿瘤性质、组织学类型及分期信息。病理评估应包括以下内容：肿瘤大小、血管侵犯、淋巴管侵犯、神经周围侵犯、胸膜侵犯、手术切缘状态、气腔内播散（spread through air spaces， STAS）及淋巴结转移情况等（2A类推荐证据）。（1）淋巴结转移数目及部位需要在报告内详细标明，原发肿瘤浸润至邻近淋巴结应诊断为淋巴结转移。（2）可疑胸膜侵犯时应使用弹力纤维特殊染色进一步证实。（3）STAS是NSCLC术后复发的高危因素，与预后不良相关（2A类推荐证据）。STAS是指主肿瘤边缘外的肺实质中第1层肺泡腔和/或以外的肺泡腔内存在肿瘤细胞，可以表现为微乳头、实性细胞团、单个散在细胞等形式，至少应有2个STAS簇，并排除各种人为假象。不推荐在活检样本与冰冻切片中诊断STAS，因可能存在局限性或假象。第9版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer， AJCC）TNM分期增加STAS作为T分期组织学描述，强调其作为预后分层因素的重要性，但现有数据不足以将其正式纳入分期。（4）对肿瘤大小以及肿瘤与手术切缘、周围组织等的距离应当进行准确测量，测量精度应达到毫米级。（5）对于肺内多发病灶，建议按照国际分类标准评估各病灶的关系。（6）淋巴结被膜外侵犯（extracapsular extension， ECE）是术后临床制定局部控制策略的重要参考指标，尤其对N2患者影响显著，因此第9版AJCC TNM分期强调在病理报告中需明确标注是否存在ECE。但由于肺癌根治切除术清扫的淋巴结往往破碎、不完整，对被膜外侵犯难以准确评估。

3. 新辅助治疗后肺癌手术切除标本病理评估：NSCLC采用新辅助治疗后，病理学评估是疗效评价的重要方法。对所有带瘤床的切片采用半定量评估方法综合评估瘤床内的主要成分百分比，目前推荐评估3种主要成分，包括残存活肿瘤细胞、坏死和间质（间质主要为纤维组织和炎性病变），三者之和应为100%。主要病理缓解定义为新辅助治疗后原发灶瘤床内残存活肿瘤细胞比例≤10%，该定义不受淋巴结内是否存在残存肿瘤细胞的影响。病理完全缓解（pathological complete response， pCR）定义为新辅助治疗后原发灶及淋巴结内均无残存活肿瘤细胞。目前，对于淋巴结病理反应评估的临床意义尚待进一步明确。病理报告可对肿瘤床间质淋巴细胞种类及三级淋巴结构加以标注（3类推荐证据）。

NSCLC新辅助治疗后病理分期采用AJCC第9版TNM分期系统，T分期依据残存肿瘤大小确定，N分期依据淋巴结内是否存在肿瘤细胞确定，即国际肺癌研究协会（International Association for Study of Lung Cancer， IASLC）病理委员会推荐的yp-TNM分期。

组织学分型采用2021年版WHO肺肿瘤组织学分型标准。

1. 组织标本诊断原则（1类推荐证据）

（1）鳞状细胞癌及前驱病变：鳞状细胞癌是出现角化和（或）细胞间桥或表达鳞状细胞分化标志的上皮性恶性肿瘤。鳞状细胞癌包括角化型、非角化型、基底样鳞状细胞癌以及淋巴上皮癌。淋巴上皮癌为低分化的鳞状细胞癌伴有数量不等的淋巴细胞、浆细胞浸润，EB病毒常为阳性，需注意与鼻咽癌肺转移鉴别。鳞状细胞癌前驱病变包括鳞状非典型增生和原位鳞状细胞癌。

（2）腺癌及前驱病变：腺癌包括微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma， MIA）、浸润性非黏液腺癌、浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。MIA是指肿瘤以贴壁型成分为主，且浸润成分最大径≤5 mm。MIA肿瘤最大径≤30 mm且无胸膜、支气管、脉管侵犯，肿瘤性坏死以及STAS。肺浸润性非黏液腺癌为形态学或免疫组织化学（immunohistochemistry， IHC）具有腺样分化的证据。常见亚型包括贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型，常为多个亚型混合存在。病理诊断按照各亚型所占比例从高至低依次列出，各亚型比例以5%为增量记录。手术样本中浸润性非黏液性腺癌分级参考IASLC病理委员会所提出的标准，即根据腺癌中占优势的组织学类型以及高级别结构的占比分成3级，1级为高分化，2级为中分化，3级为低分化。高分化为贴壁为主型，无高级别成分或者高级别成分＜20%；中分化为腺泡或乳头为主型，无高级别成分或者高级别成分＜20%；低分化为任何组织学类型腺癌伴有≥20%的高级别成分。高级别结构包括实体型、微乳头型、筛状和（或）复杂腺体结构（即融合腺体或单个细胞在促结缔组织增生的间质中浸润）。腺癌前驱病变包括AAH和AIS。AAH和AIS的诊断都是基于肿瘤完全取材并经过病理评估，小活检标本及细胞学标本不能诊断，术中冰冻诊断也会存在诊断局限性。

（3）腺鳞癌：指含有腺癌和鳞状细胞癌2种成分，每种成分占全部肿瘤占比≥10%。

（4）神经内分泌肿瘤：包括神经内分泌瘤（neuroendocrine tumor， NET）和神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma， NEC）；其中NET包括典型类癌和不典型类癌，NEC包括SCLC和大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma， LCNEC）。SCLC转化是表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor， EGFR）或其他驱动基因阳性NSCLC接受突变型酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor， TKI）治疗后获得性耐药机制之一；在NSCLC EGFR-TKI治疗过程中监测血清NSE和proGRP对发现SCLC转化有一定的提示作用，血清NSE升高可能伴随嗜铬蛋白A（chromogranin A， CgA）、突触素（synaptophysin， Syn）和CD56等神经内分泌IHC标志物表达增强，但SCLC转化的确诊仍需依赖再次活检及病理学评估。复合型SCLC是指SCLC合并NSCLC的任何一种组织学类型。合并大细胞并且大细胞成分占比≥10%时，诊断为复合型SCLC/LCNEC或SCLC/大细胞癌，合并其他NSCLC无成分比例要求。复合型LCNEC指LCNEC伴其他NSCLC成分。核分裂及坏死指标是区分4种神经内分泌肿瘤类型的主要病理指标（1类推荐证据）。Ki-67增殖指数在小活检标本中鉴别NET和NEC有帮助（2A类推荐证据）。神经内分泌标志物仅用于形态学怀疑神经内分泌肿瘤的病例。

（5）大细胞癌：大细胞癌为一种未分化非小细胞癌，在细胞形态、组织结构、IHC染色和黏液特殊染色等方面缺乏NEC、鳞状细胞癌、腺癌以及多形性癌的特点，是排除性诊断。

（6）肉瘤样癌：肉瘤样癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤等，多形性癌是包含至少10%梭形或巨细胞成分的NSCLC，或完全为梭形细胞癌或巨细胞癌成分。癌肉瘤是混合肉瘤成分的NSCLC。肺母细胞瘤包含低级别胎儿型腺癌及原始间充质成分的双向分化性肿瘤。

（7）其他上皮源性肿瘤：胸部SMARCA4缺失未分化肿瘤（SMARCA4-deficient undifferentiated tumor， SMARCA4-UT）是一种高级别恶性肿瘤，主要累及成年人胸部，具有显著男性倾向，多发生在重度吸烟者，并且具有吸烟相关基因改变，组织学表现为未分化或横纹肌样表型并伴有SMARCA4缺失。已有研究提示该类肿瘤更符合吸烟相关未分化癌，临床表现多呈侵袭性生长，预后差，传统化疗疗效有限。5%～10%的经典NSCLC以及部分甲状腺转录因子-1（thyroid transcription factor-1， TTF-1）阴性的NEC（SCLC和LCNEC）存在SMARCA4表达缺失，其临床意义有待进一步研究。NUT癌是具有NUTM1基因重排的侵袭性低分化癌，组织学表现为单一形态的小至中等大小未分化细胞，伴有突然角化，可能为肺鳞状细胞癌的一种特殊亚型。肿瘤有15q14的NUTM1基因重排，表达睾丸核蛋白，可以应用IHC检测其表达。NUT癌极具侵袭性，临床易误诊，通常对细胞毒性药物化疗疗效欠佳，部分研究支持免疫治疗联合化疗存在一定价值，靶向BRD4的BET小分子抑制剂治疗NUT癌的临床研究正在进行中。玻璃样变透明细胞癌为低度恶性上皮性肿瘤，为涎腺型肿瘤，罕见，主要发生于中央气道息肉样肿物。组织学表现为玻璃样或黏液变性间质中胞浆透明或嗜酸性肿瘤细胞条索状、小梁状或巢状浸润性生长。EWSR1-ATF1基因融合是其特征性分子事件。其他少见类型请参阅2021年版WHO胸部肿瘤分类。

（8）肺内多原发性肺癌（separate primary lung carcinoma, SPLC）和肺内转移（intrapulmonary metastasis, IPM）的区分：综合性组织学评估多数情况下可以区分SPLC和IPM，结合更大规模的二代测序（next-generation sequencing， NGS）技术进行分子分析有助于实现更准确的分类。推荐使用结合组织病理、分子病理特征及多学科讨论等判断肺腺癌SPLC和IPM（2A类推荐证据）。结合机器学习和数字病理学新技术有望成为区分SPLC和IPM有价值的诊断工具。

（9）转移性肿瘤：肺是全身肿瘤的常见转移部位，应注意鉴别转移性肿瘤。IHC有助于鉴别组织来源，如肺（TTF-1和Napsin A）、乳腺（GCDFP15、Mammaglobin和GATA-3）、肾细胞癌（PAX8和RCC）、胃肠道（CDX2、Villin和SATB2）、前列腺（NKX3.1和前列腺特异性抗原）和间皮（WT-1、Calretinin、D2-40和GATA-3）等。

2. 细胞学标本诊断原则（2A类推荐证据）

（1）尽可能少使用NSCC-NOS的诊断；（2）当有配对的细胞学和活组织检查标本时，应综合诊断以达到一致性；（3）肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞的标本，均应尽可能制作细胞学蜡块；（4）细胞学标本分型不建议过于细化，仅作腺癌、鳞状细胞癌、NEC、NSCLC-NOS分型即可。

对于小活检标本谨慎使用IHC染色，以便保留组织用于治疗相关分子检测。

常用神经内分泌标志物抗体包括Syn、CgA、CD56和INSM1，转录因子ASCL1、NEUROD1、YAP1及POU2F3 IHC染色对SCLC分子分型有帮助，但相关内容仍处于探索研究阶段，其中POU2F3对于SCLC鉴别诊断有帮助，特别是在TTF-1及经典神经内分泌标志物阴性的情况下（2A类推荐证据）。大部分SCLC有RB蛋白丢失和p53过表达或不表达。Ki-67增殖指数是鉴别SCLC和不典型类癌的重要指标，尤其是针对难以计数核分裂的小活检标本。Ki-67增殖指数在SCLC中一般为30%～100%，在类癌中＜30%。约10%的SCLC不表达常规神经内分泌标志物（如CD56、Syn、CgA），结合形态TTF-1弥漫阳性、CK核旁点状阳性颗粒特点及高Ki-67增殖指数也有助于SCLC的诊断。85%～90%的SCLC TTF-1呈阳性表达。

活检标本使用1个腺癌标志物TTF-1和1个鳞状细胞癌标志物（推荐p40）可以解决绝大部分NSCLC的分型问题。无鳞状细胞癌形态但共表达p63和TTF-1的肿瘤优先分类为腺癌。对于手术标本：（1）使用一组抗体鉴别腺癌、鳞状细胞癌；（2）当出现神经内分泌形态时，用一组免疫组织化学标志物证实神经内分泌分化；（3）对于分化差的癌或恶性肿瘤，可根据形态及临床背景酌情进行NUT、SMARCA4（BRG-1）和INI-1、SALL4、CD34、SOX2等IHC检测，以除外NUT癌、SMARCA4-UT等少见组织学类型。

对于具有不同程度淋巴细胞的非角化性鳞状细胞癌怀疑淋巴上皮癌的病例，或女性不吸烟鳞状细胞癌患者，进行EBER原位杂交检测。涎腺型肿瘤部分具有特征性基因融合改变，可进行相关基因检测辅助诊断。

除酸处理的标本外，甲醛固定、石蜡包埋标本、细胞块和细胞涂片均可用于分子检测。所有待检测组织学和细胞学标本需经过病理医师质控，评估肿瘤类型、细胞含量、坏死率，筛选适合分子检测的标本，并确保有足量肿瘤细胞提取DNA或RNA（1类推荐证据）。如具备条件可进行肿瘤富集操作（2A类推荐证据）。

1. 尽量保留足够组织进行分子检测：NSCLC组织，特别是晚期NSCLC标本常规组织学诊断后尽量保留足够组织，以便进行分子生物学检测，根据分子分型指导治疗（1类推荐证据；表3）。

2. 基因检测部位：原发肿瘤和转移病灶均适用于驱动基因检测（1类推荐证据）。

3. 推荐检测项目及检测策略：晚期或转移性含腺癌成分的NSCLC，无论其临床特征（如吸烟史、性别、种族或其他等），应常规行EGFR、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase， ALK）融合［包括Ventana IHC检测ALK（克隆号D5F3）蛋白表达］、ROS1重排、BRAF V600突变、RET重排、MET14外显子跳跃突变、MET扩增、NTRK1/2/3重排、ERBB2［人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2， HER-2）］突变以及KRAS突变的分子生物学检测（1类推荐证据）、MET和HER-2过表达（2A类推荐证据）。在检测过程中，优先行多基因Panel检测和程序性死亡受体配体1（programmed death-ligand 1， PD-L1）检测，在组织条件允许的情况下，可增加HER-2 IHC和MET IHC检测（2A类推荐证据）。ⅠB～ⅢA期术后患者手术病理标本需常规行EGFR突变、ALK融合、PD-L1表达的检测（1类推荐证据）。当患者进行新辅助化疗联合免疫检查点抑制剂治疗时，也需要进行EGFR和ALK检测（2A类推荐证据）。驱动基因的检测应选择经国家官方批准的试剂和平台设备，应根据待测变异类型及经验证的平台选择NGS、RT-PCR、IHC、荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization， FISH）等方法。注意使用的检测试剂盒的获批基因和涵盖的检测位点信息。

4. DNA+RNA双检：临床实践中，利用基于DNA的检测技术对标本进行一次性NGS检测较为普遍，而基于RNA的检测技术对融合基因的检测可能更为准确。考虑到肺癌患者肿瘤组织获取有限、治疗的及时性以及检测的经济性，建议有条件的医疗机构可对NSCLC的甲醛固定、石蜡包埋标本进行一次性同步基于RNA与DNA的驱动基因变异（融合/突变）检测。

5. 耐药后基因检测：对于EGFR-TKI耐药患者，建议二次活组织检查进行继发耐药基因检测：（1）EGFR T790M检测：对于一、二代EGFR-TKI耐药后无法获取组织的患者，可用ctDNA行EGFR T790M检测（1类推荐证据）。当ctDNA阴性时，仍应建议患者行组织检测以明确EGFR T790M突变状态。（2）MET扩增（1类推荐证据）/MET过表达检测（2A类推荐证据）：MET扩增定义为每个癌细胞MET基因拷贝数≥5，或MET与7号染色体着丝粒探针（centromere probe 7， CEP7）的信号比值≥2，不同平台/研究阈值略有差异。MET/CEP7比值通过FISH技术检测得到，有些研究基于MET/CEP7比值将MET扩增进行分层，即低水平扩增（1.8≤MET/CEP7比值≤2.2）、中水平扩增（2.2＜MET/CEP7比值＜5）和高水平扩增（MET/CEP7比值≥5）。NGS（特别是捕获法）检测MET扩增与FISH检测结果一致性较高。IHC用于检测MET蛋白过表达（2A类推荐证据）。较为广谱的NGS panel检测有助于提供更多耐药机制相关信息（2A类推荐证据）。

6. ctDNA检测：若组织标本不可及或组织有限不足以进行分子生物学检测时，可利用ctDNA检测EGFR突变（1类推荐证据）和MET14外显子跳跃突变（2A类推荐证据）。早中期NSCLC（Ⅰ～ⅢA期）根治性治疗后基于ctDNA检测分子残留病灶可用于复发预警，但需要高质量检测及临床验证，暂不常规推荐。

7. 肿瘤免疫治疗患者的筛选：（1）PD-L1表达水平是最早用于免疫治疗疗效预测和目标人群筛选的指标，也是目前应用最广、证据最多的免疫治疗疗效预测生物标志物。IHC检测PD-L1有多种克隆号的抗体，对应不同的治疗药物，判定标准及阈值需参阅各试剂盒的使用说明，负责诊断的病理医师需通过相应的判读培训。除晚期不可手术肺癌驱动基因阴性的NSCLC病例需要进行PD-L1表达检测以外，涉及NSCLC新辅助或术后辅助免疫治疗的患者，推荐进行PD-L1 IHC检测（1类推荐证据）。（2）肿瘤突变负荷（tumor mutation burden， TMB）是指在特定基因组区域内，平均每兆碱基对中所包含的体细胞非同义突变的数量，它能够间接反映肿瘤产生新抗原的能力。目前，TMB在检测平台、阈值的选择及检测基因数量不统一等方面还存在诸多待解决问题，尚不推荐作为常规检测指标。（3）其他，如微卫星不稳定或错配修复基因缺陷、肿瘤浸润淋巴细胞、T细胞炎症基因表达谱、肿瘤基因组特征、免疫抑制性标志物、患者胚系遗传因素［人类白细胞抗原（human leukocyte antigen， HLA）Ⅰ类多样性等］、宿主肠道微生物菌群多样性、表观遗传因素等目前均在探索中，暂不作为常规推荐。

外科手术根治性切除是Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的首选局部治疗方式。

Ⅲ期NSCLC具有明显的异质性。根据IASLC第9版TNM分期，Ⅲ期NSCLC可分为ⅢA、ⅢB和ⅢC期。根据中国真实世界研究，Ⅲ期NSCLC随着分期增加（从ⅢA到ⅢC期），手术率明显降低，非手术治疗模式（包括放疗、系统性抗肿瘤治疗）占比明显上升。其可切除性需从解剖学和肿瘤学两个方面综合评估。解剖学因素主要包括T4肿瘤等外科技术上难以实现根治性切除的情况；肿瘤学因素主要包括同侧纵隔多组淋巴结转移（N2b）等提示术后复发风险较高的情况。对于潜在可切除的Ⅲ期NSCLC可考虑行术前新辅助治疗，并于治疗后重新评估手术可行性。Ⅲ期不可切除NSCLC通常包括纵隔淋巴结转移呈巨块型（最大径＞3 cm）或转移淋巴结外侵周围结构，以及对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移（N3，ⅢB/C期）等情况。Ⅲ期不可切除NSCLC的标准治疗为根治性同步/序贯放化疗（1类推荐证据），后续根据患者驱动基因状态及免疫治疗适用性选择相应巩固治疗。对于可切除及潜在可切除者，治疗模式为以手术为核心的多学科综合治疗（2A类推荐证据）。

Ⅳ期NSCLC患者在制定全身治疗方案前，应明确病理类型（鳞状或非鳞状细胞癌）、驱动基因突变状态及PD-L1表达水平。同时，应结合美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group， ECOG）功能状态（performance status， PS）评分（表4）等因素，选择个体化全身治疗方案。

根治性外科切除（包括解剖性肺切除及规范的纵隔淋巴结清扫或采样）是早期NSCLC的首选局部治疗方式。

外科医师应参与患者的临床分期、可切除性及功能评估，并综合上述因素确定手术指征和术式。对于功能状态较差、预计无法耐受根治性手术的高危患者，应由多学科团队（multidisciplinary team， MDT）讨论后制定个体化局部治疗策略，可选择立体定向体部放疗（stereotactic body radiotherapy， SBRT）、冷冻消融或射频消融等治疗方式。

手术方式的选择应基于肿瘤分期、影像学特征、患者功能状态及治疗目标综合决定。

1. 新辅助治疗

完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局部控制和长期生存的关键。对于可切除的EGFR敏感突变阴性且ALK融合阴性的NSCLC，现有证据支持以下新辅助或围手术期治疗策略：（1）含铂双药化疗；（2）含铂双药化疗联合纳武利尤单抗（肿瘤长径≥4 cm或N1～2淋巴结阳性，1类推荐证据）；（3）含铂双药化疗联合帕博利珠单抗（Ⅱ～ⅢB期，1类推荐证据）；（4）含铂双药化疗联合度伐利尤单抗（Ⅱ～ⅢB期，1类推荐证据）；（5）含铂双药化疗联合替雷利珠单抗（Ⅱ～ⅢA期，1类推荐证据）；（6）含铂双药化疗联合特瑞普利单抗（ⅢA～ⅢB期，1类推荐证据）。

完成新辅助治疗后，如经评估仍具备手术条件，推荐行根治性手术切除。术后应结合切缘状态、病理分期及病理缓解情况，经MDT讨论决定是否给予免疫辅助治疗及其他辅助治疗。对于达到pCR的患者，可结合复发风险因素，经MDT讨论后决定是否进一步辅助治疗或随访观察。

2. 具体手术方式

解剖性肺叶切除仍是NSCLC的标准术式（1类推荐证据）。在严格选择的患者中，亚肺叶切除可获得与肺叶切除相近的长期生存结局，但局部复发风险可能略高（1类推荐证据）。对于部分中央型肺癌，在能够保证切缘阴性的前提下，支气管和（或）肺动脉袖式肺叶切除围手术期风险较低，且疗效优于全肺切除，推荐优先选择（1类推荐证据）。

亚肺叶切除包括解剖性肺段切除术和楔形切除术。对于外周型、长径≤2 cm的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除5年无病生存率和5年总生存率与肺叶切除相似，围术期风险并未明显降低，肺功能保留较肺叶切除仅略有提高。

（1）解剖性肺段切除：对于外周型、长径≤2 cm、薄层CT上实性成分占比（consolidation tumor ratio， CTR）＞0.5的NSCLC，肺段切除与肺叶切除在无复发生存和总生存方面均无显著差异，但局部复发率略高。对于影像学表现为实性结节的临床ⅠA期NSCLC，行肺段切除时至少应进行选择性淋巴结清扫。对于长径≤3 cm、CTR≤0.5、以磨玻璃影（ground-glass opacity， GGO）为主的ⅠA期肺癌，肺段切除可获得较好的长期生存结局。

（2）楔形切除：对于长径≤2 cm、CTR≤0.25的早期肺癌，楔形切除可获得良好的局部控制和长期生存结局，其5年无复发生存率可达99.7%，且局部复发率较低。在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的前提下，楔形切除可用于外周型、长径≤2 cm的NSCLC，尤其适用于CT表现以GGO为主的病灶，其长期生存结局与肺叶切除相近。

基于上述前瞻性研究结果，亚肺叶切除术可适用于以下情况（1类推荐证据）：（1）外周型、T1a～b、N0且含GGO成分的NSCLC，应优先考虑亚肺叶切除，其中首选肺段切除；对最大径≤2 cm、以GGO为主的ⅠA期周围型肺癌可选择楔形切除；（2）外周型、T1a～b、N0但肺功能储备差或合并严重基础疾病、不适宜肺叶切除的患者，可选择楔形切除，必要时可考虑肺段切除。

亚肺叶切除应满足以下原则：（1）肺实质切缘应≥2 cm或不小于肿瘤最大径；（2）对于实性成分为主、CTR＞0.5的ⅠA期肺癌，除非患者功能状况不允许，否则应进行N1、N2淋巴结采样。

3. 淋巴结清扫标准

淋巴结清扫及规范采样是肺癌根治性手术的重要组成部分，推荐行系统性清扫或肺叶特异性清扫。系统性清扫时，建议至少清扫3组纵隔淋巴结，且必须包括第7组。对于右侧肺癌，推荐可清扫的纵隔淋巴结站包括2R、4R、7、8、9组，以及3A、3P组；对于左侧肺癌，推荐可清扫的纵隔淋巴结站为4L、5、6、7、8、9组。对于肺叶特异性淋巴结清扫，根据不同肺叶，清扫范围有所不同。其中，右肺上叶及右肺中叶推荐清扫2R、4R、7组，右肺下叶推荐清扫4R、7、8、9组，左肺上叶推荐清扫4L、5、6、7组，左肺下叶推荐清扫7、8、9组。对于淋巴结清扫或采样的个数，目前尚无统一标准，一般建议纵隔及肺内淋巴结合计至少12枚。Ⅰ～Ⅲ期肺癌在术前规范纵隔分期未发现淋巴结转移（PET-CT或EBUS、纵隔镜检查阴性）的前提下，与淋巴结采样相比，系统性淋巴结清扫未显示可进一步提高分期准确性或改善术后生存。但对于术前仅接受常规影像学分期（未行PET-CT或侵袭性纵隔分期如EBUS或纵隔镜）者，仍推荐行淋巴结清扫（1类推荐证据）。术前影像学显示GGO为主（实性成分＜50%）、术中冰冻提示以贴壁生长为主的MIA或T1a病灶，纵隔淋巴结转移概率极低，系统性淋巴结清扫可能增加术中风险及围术期并发症发生率，不建议常规进行系统性淋巴结清扫，可选择性进行肺门和纵隔区域淋巴结采样。

4. 手术路径

开胸和微创手术具备同样的肿瘤学效果，外科医师可根据经验和技术熟练程度选择合适的手术路径（1类推荐证据）。胸腔镜（包括机器人辅助）手术安全可行，围术期结局更优，长期肿瘤学疗效相当。因此，在技术可行且能够保证根治性的前提下，优先推荐采用胸腔镜手术路径（1类推荐证据）。

完整切除应满足所有切缘阴性，包括支气管切缘、血管切缘（动脉和静脉）、支气管周围软组织切缘及肿瘤邻近组织切缘。凡存在切缘受累、残留阳性淋巴结、淋巴结包膜外侵犯或恶性胸腔积液/心包积液者，均定义为不完整切除。根据残留肿瘤情况进行分级：所有切缘显微镜下阴性且无残留肿瘤定义为R0，镜下残留为R1，肉眼残留为R2。

根据IASLC提出的“切除不确定（R-un）”定义，即使未达到R1或R2标准，如存在以下情况之一，仍应归类为R-un切除：（1）淋巴结评估不足（N1淋巴结＜3枚，或N2淋巴结＜3枚）；（2）淋巴结清扫范围未达到肺叶特异性淋巴结清扫要求；（3）最高纵隔淋巴结阳性；（4）支气管切缘存在原位癌；（5）胸膜腔灌洗细胞学检查阳性。

1. 完整切除切缘阴性（R0切除）NSCLC后续治疗：（1）ⅠA（T1a～cN0）期患者术后定期随访（1类推荐证据）。（2）ⅠB（T2aN0）期患者术后可随访。ⅠB期患者术后辅助治疗需行MDT评估，对每位患者评估术后辅助化疗的益处与风险。有高危因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤，但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、STAS］推荐进行术后辅助化疗（2A类推荐证据）。病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗（2B类推荐证据）。（3）ⅡA/ⅡB期患者，推荐以铂类为基础的方案进行辅助化疗，不建议行术后辅助放疗（1类推荐证据）。（4）ⅠB～ⅢA期术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可考虑行奥希替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）。Ⅱ～ⅢB期术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可考虑行阿美替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）。Ⅱ～ⅢA期术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可考虑行埃克替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）。ⅠB～ⅢA期术后发现ALK阳性的患者，可考虑行阿来替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）。Ⅱ～ⅢA期术后如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠单抗辅助治疗（2A类推荐证据）。

2. 非完整切除（R1或R2）NSCLC的后续治疗：（1）ⅠA（T1a～cN0）期患者，术中发现为R1或R2切除，可选择再次手术或局部放疗（2B类推荐证据）。（2）ⅠB（T2aN0）/ⅡA（T2bN0）期患者，术中发现为R1或R2切除，可选择再次手术或局部放疗，并根据复发风险考虑辅助化疗。ⅠB期有高危险因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤，但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、楔形切除、脏层胸膜侵犯、淋巴结状态未评估（Nx）］可考虑进行术后辅助化疗，病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗（2B类推荐证据）。ⅡA期患者均应进行辅助化疗（2A类推荐证据）。（3）ⅡB期R1切除患者可选择再次手术联合辅助化疗，或同步/序贯放化疗；R2切除患者可选择再次手术联合辅助化疗，或者同步放化疗（2A类推荐证据）。对于存在驱动基因突变（如EGFR、ALK）的患者，应优先处理局部残留病灶（如再次手术或放疗）；在此基础上，可结合完整切除患者的辅助治疗原则，综合评估后考虑相应的靶向治疗。

1. 诊断：多原发肺癌的诊断可参考以下特征之一：（1）各癌灶组织学类型不同；（2）各癌灶具有不同的分子遗传特征；（3）各癌灶由不同原位癌起源；（4）各癌灶组织学类型相同时，各癌灶位于不同肺叶，且无共同淋巴结转移及远处转移证据。

2. 分期：针对每一个病灶进行TNM分期并记录（2A类推荐证据）。

3. 治疗：治疗决策应基于MDT评估。总体以局部治疗为主，优先考虑外科手术（如条件允许）。（1）优先处理生物学行为更具侵袭性的主导病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则的前提下尽可能切除病灶，并尽可能保留肺功能，如亚肺叶切除（2A类推荐证据）。（2）对于次要病灶为GGO者，如受限于心肺功能无法全部切除病灶，建议定期随访（如每6～12个月1次），如病灶在随访中无明显变化，可适当延长随访间隔（2A类推荐证据）。

对于不适合手术或拒绝手术的早期NSCLC，放射治疗首选SBRT，目前不常规推荐免疫巩固，适应证包括：（1）不耐受手术的早期NSCLC（高龄、严重内科疾病、T1～2N0M0期）；（2）可手术但拒绝手术的早期NSCLC；（3）不能施行或拒绝接受病理诊断的临床早期肺癌在满足下列条件的情况下可考虑进行SBRT治疗：①影像学高度提示恶性，病灶在随访过程中呈进行性增大，或GGO的密度增高、实性比例增大，或出现边缘毛刺样改变等恶性特征；且至少2种影像学检查（如胸部增强薄层CT和PET-CT）支持恶性诊断；②经肺癌MDT讨论确定；③患者充分知情同意；（4）相对适应证：①T3N0M0期；②同时性多原发NSCLC。

根据第9版TNM分期，可切除或潜在可切Ⅲ期NSCLC是指T3N1、T4N0～1、部分T1～2N2患者（以单站N2为主）。此外，极少数经MDT严格筛选、预计可实现R0切除的ⅢB期患者亦可纳入可切除类管理范畴（指T3～4N2，N2为单一淋巴结转移且长径＜3 cm，T4为肿瘤长径＞7 cm）。外科的角色主要取决于肿瘤的可切除性。对此类患者，应在MDT评估基础上制定以外科治疗为核心的综合治疗策略。

1. 手术耐受性评估：术前应系统评估患者的心肺功能。推荐常规进行心电图及肺功能检查（包括FEV1和弥散功能等，1类推荐证据），必要时可结合超声心动图或心肺运动试验等进一步评估围手术期风险。对于ⅢA期患者，由于术后通常需接受辅助治疗，术前应充分评估残余肺功能对后续综合治疗的耐受性（2A类推荐证据）。术前应同时评估并排除严重合并症，如近期（6个月内）发生的心脑血管事件（包括心肌梗死、卒中等）、失代偿性心力衰竭、严重心律失常及肾功能衰竭等（2A类推荐证据）。对于高龄患者，应结合整体功能状态及合并症情况进行个体化评估，谨慎选择手术治疗（2A类推荐证据）。

2. 手术时机和方式：对于可切除或潜在可切的驱动基因阴性患者，可选择新辅助治疗。推荐方案包括含铂双药化疗，或免疫联合化疗方案，如纳武利尤单抗联合含铂双药化疗进行新辅助治疗（肿瘤长径≥4 cm或N1～2淋巴结阳性，1类推荐证据）、帕博利珠单抗联合化疗（Ⅱ～ⅢB期，1类推荐证据）、度伐利尤单抗联合化疗（Ⅱ～ⅢB期，1类推荐证据）、替雷利珠单抗联合化疗（Ⅱ～ⅢA期，1类推荐证据）以及特瑞普利单抗联合化疗（ⅢA～ⅢB期，1类推荐证据）。外科医师可在综合评估患者情况后决定手术时机。术后辅助治疗应根据肿瘤切除状态、术后病理分期及病理缓解情况，经MDT讨论后制定个体化方案，并评估是否实施术后免疫辅助治疗。对于达到pCR的患者，可在综合评估后考虑密切随访或继续治疗。

推荐进行系统性纵隔淋巴结清扫，即右侧清扫2R、4R、7、8、9组淋巴结，左侧清扫4L、5～9组淋巴结（1类推荐证据）。推荐行淋巴结整块清扫（2A类推荐证据）。

手术的原则为在完全切除肿瘤的基础上尽可能保留肺组织（1类推荐证据）。在术前充分评估的基础上，视肿瘤浸润范围可行肺叶、复合肺叶、袖状切除术，尽量避免行全肺切除，建议在具备条件的医疗中心实施此类复杂手术（2A类推荐证据）。

ⅢA期可手术的NSCLC术前未行新辅助治疗、完全切除术后推荐辅助含铂两药化疗（1类推荐证据）。术后辅助放疗不作常规推荐，但对于N2期患者，建议经MDT评估其潜在获益与风险后决定是否实施（2B类推荐证据）。对于术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行埃克替尼、奥希替尼、阿美替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）。术后发现ALK阳性的患者，可行阿来替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）。术后驱动基因阴性的患者且PD-L1表达阳性（≥1%）的患者，在完成以铂类为基础的辅助化疗后，可给予阿替利珠单抗辅助治疗（2A类推荐证据）。

Ⅲ期不可切除NSCLC主要包括以下几类：（1）纵隔淋巴结广泛受累，如同侧多站、融合/成团、巨块型或伴外侵的N2淋巴结转移，通常包括部分ⅢA期及ⅢB期患者；（2）N3期淋巴结转移，包括对侧肺门或纵隔淋巴结转移，或同侧及对侧斜角肌、锁骨上淋巴结转移（ⅢB～ⅢC期，T1～4N3）；（3）局部侵犯范围广泛、预计无法实现R0切除的肿瘤，如部分肺上沟瘤，主要包括肿瘤侵犯椎体超过50%、累及臂丛神经，或侵犯食管、心脏、气管等重要结构的患者。

局部晚期不可切除NSCLC患者的治疗方案选择应综合考虑肿瘤因素、患者一般状况及功能状态，以及正常组织器官（如肺、脊髓、心脏、食管和臂丛神经等）对放疗的耐受剂量，制定个体化综合治疗策略。

1. 推荐根治性同步放化疗（1类推荐证据）：（1）放疗：推荐原发灶及受累淋巴结的累及野放疗，有助于在保证肿瘤控制的同时降低正常组织受量。放疗剂量推荐为60～70 Gy，常规分割2 Gy/次，目前最佳剂量尚未明确，＞70 Gy不推荐。临床常规采用三维适形放疗或调强放疗（intensity-modulated radiotherapy， IMRT），优先推荐IMRT，有助于降低正常组织受量，并可能减少部分放疗相关不良反应。质子或重离子放疗尚不作为常规推荐。PET-CT有助于提高靶区勾画的准确性，尤其适用于合并肺不张或无法进行增强扫描的患者。（2）同步化疗（1类推荐证据）：推荐以铂类为基础的联合化疗方案，包括：①依托泊苷+顺铂；②长春瑞滨+顺铂；③培美曲塞+顺铂或卡铂（非鳞状细胞癌）；④紫杉醇类+顺铂或卡铂。建议同步放化疗期间至少完成2个周期的标准剂量含铂双药化疗，也可采用每周低剂量化疗方案。

2. 序贯放化疗：若患者无法耐受同步放化疗，序贯放化疗优于单纯放疗（2A类推荐证据）。放疗方案同前。推荐的序贯化疗方案包括（1类推荐证据）：①长春瑞滨+顺铂；②紫杉醇+顺铂或卡铂；③培美曲塞+顺铂或卡铂（非鳞状细胞癌）。建议行2～4个周期评估后再行放疗。

3. 其他治疗策略：（1）单纯放疗：对于无法耐受放化疗的患者（如一般状况差、合并严重基础疾病或体质明显下降等），单纯放疗为可选择的治疗方式（2A类推荐证据）。放疗方案同根治性同步放化疗中的放疗方案，适当增加放疗剂量有可能改善生存（2B类推荐证据），但最佳剂量尚未明确。（2）诱导治疗：对于肿瘤负荷较大的患者，诱导化疗可用于缩小肿瘤体积以争取后续同步放化疗机会，但目前尚无证据表明其可改善总体生存（2A类推荐证据）。（3）巩固治疗：对于驱动基因阴性的患者，在同步或序贯放化疗后若疾病未进展，推荐行免疫巩固治疗，如度伐利尤单抗（1类推荐证据）、舒格利单抗（1类推荐证据）、贝莫苏拜单抗（2A类推荐证据），不推荐在放疗期间联合免疫检查点抑制剂治疗。对于EGFR敏感突变阳性的患者，同步放化疗后推荐奥希替尼或阿美替尼巩固治疗（1类推荐证据）；对于未接受靶向或免疫巩固治疗且存在较高复发风险或同步治疗期间化疗不足的患者，可考虑巩固化疗（2A类推荐证据）。

1. 非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗

（1）EGFR敏感突变患者：推荐一线使用EGFR-TKI，包括第三代EGFR-TKI如奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼、瑞齐替尼、瑞厄替尼、贝福替尼、利厄替尼，以及第一/二代EGFR-TKI如阿法替尼、达可替尼、吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、佐利替尼（存在脑转移）（1类推荐证据）和马来酸美凡厄替尼（21 L858R）（2A类推荐证据）。此外，EGFR-TKI联合治疗亦可作为一线治疗选择，如奥希替尼联合培美曲塞和铂类化疗药物（1类推荐证据），阿美替尼联合培美曲塞和铂类化疗药物（1类推荐证据），兰泽替尼联合埃万妥单抗（1类推荐证据）。

对于G719X、L861Q、S768I等非经典基因突变的患者，可使用阿法替尼。

EGFR20外显子插入突变的患者可使用埃万妥单抗联合培美曲塞+卡铂（1类推荐证据）。

（2）ALK融合基因阳性的患者：可选择洛拉替尼、地罗阿克、恩沙替尼、阿来替尼、塞瑞替尼、布格替尼、伊鲁阿克、依奉阿克、克唑替尼（1类推荐证据）。

（3）ROS1融合基因阳性的患者：可选择克唑替尼、恩曲替尼、安奈克替尼、瑞普替尼、他雷替尼（1类推荐证据）。

（4）MET14外显子跳跃突变的局部晚期或转移性NSCLC患者：可使用谷美替尼、伯瑞替尼、特泊替尼、卡马替尼、赛沃替尼（1类推荐证据）。

（5）BRAF V600突变阳性的晚期NSCLC患者：可使用达拉非尼联合曲美替尼（2A类推荐证据）。

（6）RET融合基因阳性的局部晚期或转移性NSCLC患者：可使用塞普替尼、普拉替尼（1类推荐证据）。

（7）MET扩增的局部晚期或转移性NSCLC患者：可使用伯瑞替尼（2A类推荐证据）。

（8）NTRK融合阳性的局部晚期或转移性NSCLC患者：可使用瑞普替尼（2A类推荐证据）。

2. 非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗

对于PD-L1表达阳性（≥1%）的患者可单药使用帕博利珠单抗，但PD-L1高表达（≥50%）的患者获益更明显（1类推荐证据），PD-L1表达阳性（≥1%）的患者也可单药使用依沃西单抗（1类推荐证据），或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（2A类推荐证据）。对于PD-L1高表达（≥50%）的患者，也可单药使用阿替利珠单抗（2A类推荐证据）。

（1）PS评分0～1分的患者：推荐免疫检查点抑制剂联合含铂双药化疗，包括培美曲塞+铂类+帕博利珠单抗化疗（1类推荐证据）、培美曲塞+卡铂+卡瑞利珠单抗（1类推荐证据）、培美曲塞+铂类+阿替利珠单抗（2A类推荐证据）、培美曲塞+铂类+信迪利单抗（2A类推荐证据）、培美曲塞+铂类+替雷利珠单抗（2A类推荐证据）、培美曲塞+卡铂+舒格利单抗（2A类推荐证据）、培美曲塞+铂类+特瑞普利单抗（2A类推荐证据）、培美曲塞+卡铂+斯鲁利单抗（2A类推荐证据）。

如不适合接受免疫治疗，也可使用含铂两药联合的方案化疗，化疗4～6个周期，铂类可选择卡铂或顺铂、洛铂，与铂类联合使用的药物包括培美曲塞、紫杉醇、紫杉醇脂质体、紫杉醇聚合物胶束、吉西他滨或多西他赛（1类推荐证据）。其中，培美曲塞联合顺铂可明显延长患者生存时间，且在疗效和不良反应方面优于吉西他滨联合顺铂（2A类推荐证据）。对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗，包括吉西他滨联合长春瑞滨或吉西他滨联合多西他赛（1类推荐证据）。

对于无禁忌证患者可选择贝伐珠单抗或重组人血管内皮抑制素，与化疗联用并进行维持治疗。其中，贝伐珠单抗联合紫杉醇及卡铂（1类推荐证据）、重组人血管内皮抑制素联合长春瑞滨及顺铂（2A类推荐证据）为推荐方案，使用贝伐珠单抗前应充分评估出血、血栓及心血管风险。近期存在临床显著咯血或活动性出血者通常不建议使用。对于中央型病灶、肿瘤邻近或侵犯大血管、肿瘤空洞形成、严重血小板减少、正在接受抗凝治疗、未控制的高血压、重度蛋白尿或肾病综合征、近期或活动性血栓事件及未控制的充血性心力衰竭者，应谨慎评估获益与风险，并加强治疗期间监测。

（2）PS评分2分的患者：应根据个体情况进行综合评估。对于一般状况较差或合并症较多者，推荐单药化疗。对于PS评分下降主要由肿瘤负荷所致且预计可耐受治疗的患者，可考虑免疫治疗联合化疗或免疫单药治疗。单药化疗与最佳支持治疗相比可延长患者生存时间并改善生活质量。可选药物包括吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛或培美曲塞（2A类推荐证据）。

（3）PS评分3～4分的患者：一般不推荐细胞毒类药物化疗，建议以最佳支持治疗和症状控制为主，并积极处理导致PS下降的可逆因素。少数PS下降主要由肿瘤负荷所致，且可能从低毒性抗肿瘤治疗中获益，可经充分评估后个体化处理。

（4）一线化疗4～6个周期达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）且PS评分好、化疗耐受性好的患者：可选择维持治疗。同药维持治疗的药物为帕博利珠单抗+培美曲塞、阿替利珠单抗+培美曲塞、卡瑞利珠单抗+培美曲塞、信迪利单抗+培美曲塞、替雷利珠单抗+培美曲塞、舒格利单抗+培美曲塞、特瑞普利单抗+培美曲塞、斯鲁利单抗+培美曲塞、培美曲塞、吉西他滨或贝伐珠单抗（1类推荐证据），换药维持治疗的药物为培美曲塞（1类推荐证据）。

3. 鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗

尽管晚期NSCLC中的腺癌EGFR突变率明显高于非腺癌，但在非腺癌中检测的EGFR突变结果支持对所有NSCLC患者进行EGFR检测。推荐对不吸烟、小标本或混合型的鳞状细胞癌患者进行EGFR、ALK、ROS1、KRAS、BRAF V600、MET扩增、MET14外显子跳跃突变、NTRK融合、HER-2突变检测（2A类推荐证据）。鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗参照非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者治疗方法。

4. 鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗

对于PD-L1表达阳性（≥1%）的患者可单药使用帕博利珠单抗，但PD-L1高表达（≥50%）的患者获益更明显（1类推荐证据），PD-L1表达阳性（≥1%）的患者若无禁忌也可单药使用依沃西单抗，或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗。对于PD-L1高表达（≥50%）的患者，也可单药使用阿替利珠单抗（2A类推荐证据）。

（1）PS评分0～1分的患者：推荐免疫检查点抑制剂联合含铂双药化疗，包括紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗化疗（1类推荐证据）、紫杉醇+卡铂+卡瑞利珠单抗（1类推荐证据）、紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡铂+替雷利珠单抗（2A类推荐证据）、吉西他滨+铂类+信迪利单抗（2A类推荐证据）、紫杉醇+卡铂+舒格利单抗（2A类推荐证据）、白蛋白紫杉醇+卡铂+斯鲁利单抗（2A类推荐证据）、紫杉醇+卡铂+派安普利单抗（2A类推荐证据）。也可使用含铂两药联合的方案化疗，化疗4～6个周期，铂类可选择卡铂、顺铂、洛铂或奈达铂，与铂类联合使用的药物包括紫杉醇、紫杉醇脂质体、紫杉醇聚合物胶束、白蛋白紫杉醇、吉西他滨或多西他赛（1类推荐证据）；对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗，包括吉西他滨联合长春瑞滨或吉西他滨联合多西他赛。

（2）PS评分2分的患者：应根据个体情况进行综合评估。对于一般状况较差或合并症较多者，推荐单药化疗。对于PS评分下降主要由肿瘤负荷所致、且预计可耐受治疗的患者，可考虑免疫治疗联合化疗或免疫单药治疗。单药化疗与最佳支持治疗相比可延长患者生存时间并改善生活质量，可选的单药包括吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛（2A类推荐证据）。

（3）PS评分3～4分的患者：一般不推荐细胞毒类药物化疗，建议以最佳支持治疗和症状控制为主，并积极处理导致PS下降的可逆因素。少数PS下降主要由肿瘤负荷所致，且可能从低毒性抗肿瘤治疗中获益者，可经充分评估后个体化处理。

（4）一线化疗4～6个周期达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）且PS评分好、化疗耐受性好的患者：可选择维持治疗。同药维持治疗的药物为帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗、信迪利单抗、舒格利单抗、斯鲁利单抗、派安普利单抗、吉西他滨（1类推荐证据），也可选择多西他赛（2A类推荐证据）。

首先积极鼓励后线患者参加新药临床试验。

1. 非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗

（1）EGFR驱动基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：如果一线未使用EGFR-TKI，二线治疗时建议首先使用EGFR-TKI（1类推荐证据）。一线使用EGFR-TKI后疾病进展的患者，根据进展类型分为寡进展型、广泛进展型。①寡进展型：可继续原EGFR-TKI治疗±局部治疗（2A类推荐证据）。②广泛进展型：一代/二代TKI耐药后推荐二次活检以检测T790M突变状态，T790M阳性者，推荐奥希替尼或阿美替尼、伏美替尼、贝福替尼、瑞齐替尼、瑞厄替尼、利厄替尼（1类推荐证据）；T790M阴性者及一线使用三代EGFR-TKI进展后，推荐含铂双药化疗联合或不联合贝伐珠单抗或培美曲塞+铂类+贝伐珠单抗+信迪利单抗（2A类推荐证据）、依沃西单抗联合培美曲塞和卡铂（1类推荐证据）、埃万妥单抗联合培美曲塞和卡铂（2A类推荐证据）、芦康沙妥珠单抗（1类推荐证据）。经EGFR-TKI及2种系统化疗后进展，PS评分0～2分者，可在无禁忌证的情况下使用安罗替尼（2A类推荐证据）。

EGFR驱动基因阳性经TKI治疗后进展，如果伴MET扩增可使用赛沃替尼联合奥希替尼（1类推荐证据）。

EGFR20外显子插入突变的患者含铂化疗后进展，或不耐受含铂化疗，可使用舒沃替尼、高剂量伏美替尼（2A类推荐证据）。

（2）ALK融合基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：如果一线未使用ALK-TKI，二线治疗时建议首先使用ALK-TKI（1类推荐证据）。一线ALK-TKI治疗出现疾病进展者，若为寡进展推荐继续口服原靶向药物±局部治疗（2A类推荐证据）；若为快速进展者，若一线口服克唑替尼，二线推荐洛拉替尼、阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布格替尼或伊鲁阿克治疗（1类推荐证据），也可接受含铂双药化疗（2A类推荐证据）；若一线口服二代ALK-TKI，二线推荐洛拉替尼。经ALK-TKI及2种系统化疗后进展，PS评分0～2分且无禁忌证者，可考虑使用安罗替尼（2A类推荐证据）。

（3）KRAS G12C突变的晚期NSCLC：一线系统性治疗进展后可使用氟泽雷塞（1类推荐证据）、格索雷塞（1类推荐证据）、戈来雷塞（1类推荐证据）、索西美雷塞（2A类推荐证据）。

（4）ROS1融合基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：若一线接受克唑替尼治疗后进展者，建议接受瑞普替尼（2A类推荐证据）、他雷替尼（2A类推荐证据）或含铂双药化疗（2A类推荐证据）。

（5）RET融合基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：一线铂类化疗进展后可使用普拉替尼、塞普替尼（2A类推荐证据）。

（6）HER-2突变的晚期NSCLC：一线系统性治疗进展后可使用德曲妥珠单抗（1类推荐证据）、瑞康曲妥珠单抗（1类推荐证据）、宗艾替尼（2A类推荐证据）。

（7）NTRK融合的局部晚期或转移性非鳞状细胞癌：一线初始治疗进展后可使用恩曲替尼、拉罗替尼、瑞普替尼（2A类推荐证据）。

（8）MET扩增的NSCLC患者：在既往接受至少一线系统治疗进展后可使用伯瑞替尼（2A类推荐证据）。

2. 非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗

PS评分0～2分驱动基因阴性的非鳞状细胞癌患者一线进展后，如未接受过免疫治疗，推荐二线治疗使用纳武利尤单抗（1类推荐证据）或替雷利珠单抗（2A类推荐证据）。PS评分0～2分驱动基因阴性的非鳞状细胞癌患者一线进展后也可使用多西他赛（1类推荐证据）或培美曲塞（2A类推荐证据）单药化疗。对于PS评分＞2分的患者，二线建议最佳支持治疗。若前期未使用培美曲塞或多西他赛单药治疗，三线可接受培美曲塞或多西他赛单药治疗（2A类推荐证据），或在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼（2A类推荐证据），后线建议最佳支持治疗。

3. 鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗

对于EGFR敏感基因突变的Ⅳ期鳞状细胞癌患者，如果一线未使用EGFR-TKI，二线治疗时建议首先使用EGFR-TKI（2B类推荐证据）。若一线使用EGFR-TKI后疾病进展，参照非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗。经EGFR-TKI及2种系统化疗后进展，PS评分0～2分且无禁忌证者，可考虑使用安罗替尼（2A类推荐证据）。

4. 鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗

PS评分0～2分驱动基因阴性鳞状细胞癌患者一线进展后，如果未接受过免疫治疗，推荐二线治疗使用纳武利尤单抗（1类推荐证据）或替雷利珠单抗（2A类推荐证据）。PS评分0～2分驱动基因阴性的鳞状细胞癌患者一线进展后也可使用多西他赛单药化疗（1类推荐证据）。对于PS评分＞2分的患者，二线及后线建议最佳支持治疗。三线在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼（2A类推荐证据）。

对于接受可能引起中、高度中性粒细胞减少伴发热风险的化疗方案的患者，可考虑预防性使用重组人粒细胞集落刺激因子或聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子。

寡转移可分为同时性寡转移和异时性寡转移。前者指初诊时即存在有限数量的远处转移灶；后者指初始治疗后，在原发灶或既有病灶控制的基础上，新出现有限数量的远处转移灶。

对于寡转移的Ⅳ期NSCLC患者，推荐在规范全身治疗基础上，结合局部治疗手段的多学科综合治疗策略，以期最大程度改善生存获益（2A类推荐证据）。

对于原发灶及有限转移灶均可控制的患者，可在寡转移、寡进展等不同疾病阶段，经MDT评估后，针对原发灶及转移灶或进展灶实施局部治疗（包括手术、放疗或消融等）。具体策略应根据转移部位、病灶数量、全身治疗反应、颅外疾病控制情况及患者整体状况个体化制定（图9）。

1. 脑或肾上腺转移：对于孤立性脑或肾上腺转移患者，推荐积极行局部治疗，包括手术切除或放疗（常规放疗或立体定向放射治疗；2A类推荐证据）。对于伴有明显中枢神经系统症状、占位效应显著或存在脑疝风险的患者，可考虑行脑转移灶手术减压，随后根据患者情况序贯全身治疗及原发灶治疗（2A类推荐证据）；对于脑转移患者，在总体肿瘤体积较小且单个病灶体积受限的前提下，立体定向放射外科治疗或立体定向放射治疗已成为重要的局部治疗方式，其适应证不再严格受限于病灶数量。

2. 骨转移：对于骨转移患者，推荐在全身抗肿瘤治疗基础上使用骨改良药物，包括双膦酸盐或地舒单抗，以降低骨相关事件风险（2A类推荐证据）。对于伴疼痛、局部进展风险、脊髓压迫风险或需要局部控制的骨转移灶，可考虑局部放疗。对于承重骨转移或存在病理性骨折风险的患者，应进行骨科或多学科评估，必要时采取手术固定、减压等局部治疗，并可联合放疗，以改善生活质量并降低骨相关事件风险（2A类推荐证据）。

对于寡转移NSCLC患者，应强调MDT评估，在全身治疗（如靶向治疗、免疫治疗或化疗）有效控制疾病的前提下，合理整合局部治疗手段（如手术或放疗），以期延长无进展生存期及总生存期。

1. 局限期SCLC患者的治疗（图10）

（1）可手术局限期SCLC患者（T1～2N0）的治疗：经系统的分期检查后提示无淋巴结转移的T1～2N0患者，推荐根治性手术，术式为肺叶切除术联合系统性肺门及纵隔淋巴结清扫术（2A类推荐证据）；术后病理提示N0的患者推荐辅助化疗，方案包括依托泊苷+顺铂、依托泊苷+卡铂（2A类推荐证据）；术后病理提示N1和N2的患者，推荐行辅助化疗合并胸部放疗（2A类推荐证据），同步或序贯均可。辅助化疗方案推荐依托泊苷+顺铂（1类推荐证据）。可以根据患者的实际情况决定是否行预防性脑放疗（prophylactic cranial irradiation， PCI；3类推荐证据）。

（2）不可手术局限期SCLC患者（超过T1～2N0或不能手术的T1～2N0）的治疗：①PS评分0～2分的患者：化疗同步胸部放疗为标准治疗（1类推荐证据）。化疗方案为依托泊苷+顺铂（1类推荐证据）和依托泊苷+卡铂（1类推荐证据）。胸部放疗应在化疗的第1～2个周期尽早介入。如果患者不能耐受，也可行序贯放化疗。放疗最佳剂量和方案尚未确定，推荐放疗方案包括：（a）45 Gy（1.5 Gy/次，2次/d，3周）或者45 Gy（3 Gy/次，1次/d，3周）；（b）60～70 Gy（1.8～2.0 Gy/次，1次/d，6～8周）；（c）54 Gy（1.8 Gy/次，2次/d，3周）；（d）60 Gy（1.5 Gy/次，2次/d，4周）。对于特殊的临床情况，如肿瘤负荷较大、合并肺功能受损或阻塞性肺不张等，可考虑2个周期化疗后进行放疗。放化疗后未出现疾病进展，可予度伐利尤单抗巩固治疗（1类推荐证据）。放化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可考虑行PCI（2A类推荐证据）。②PS评分3～4分（由SCLC所致）的患者：建议应充分综合考虑各种因素，谨慎选择治疗方案，如化疗（单药方案或减量联合方案），如果治疗后PS评分能达到2分以下，可考虑给予同步或序贯放疗，如果PS评分仍无法恢复至2分以下，则根据具体情况决定是否采用胸部放疗。放化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可考虑行PCI（2A类推荐证据）。③PS评分3～4分（非SCLC所致）的患者：建议个体化评估后谨慎选择治疗方案，可考虑减量化疗或单药治疗。若PS评分改善至≤2分，可进一步考虑放疗。

2. 广泛期SCLC患者的一线治疗（图11）

（1）无症状或无脑转移的广泛期SCLC患者的治疗：①PS评分0～2分患者、PS评分3～4分（由SCLC所致）且经评估可耐受治疗者：推荐依托泊苷+卡铂+阿替利珠单抗（1类推荐证据）、依托泊苷+铂类+度伐利尤单抗（1类推荐证据）、依托泊苷+卡铂+阿得贝利单抗（1类推荐证据）、依托泊苷+卡铂+斯鲁利单抗（1类推荐证据）、依托泊苷+铂类+特瑞普利单抗（1类推荐证据）、依托泊苷+铂类+替雷利珠单抗（1类推荐证据）、依托泊苷+卡铂+贝莫苏拜单抗+安罗替尼胶囊（1类推荐证据）、依托泊苷+卡铂+索卡佐利单抗（2A类推荐证据），或依托泊苷+顺铂/卡铂化疗（1类推荐证据）、依托泊苷+洛铂（2A类推荐证据）、伊利替康+顺铂/卡铂化疗（1类推荐证据）。曲拉西利在含铂化疗±免疫检查点抑制剂治疗前预防性给药，可降低化疗引起的骨髓抑制的发生率（1类推荐证据）。化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，如果远处转移灶得到控制，且一般状态较好，可考虑加用胸部放疗（2A类推荐证据）；在严格筛选患者基础上酌情考虑PCI（2A类推荐证据）。②PS评分3～4分（非SCLC所致）的患者：推荐最佳支持治疗。

（2）存在局部症状的广泛期SCLC患者的治疗：①上腔静脉综合征：临床症状严重者，推荐优先进行局部治疗以快速缓解症状，并尽早联合或序贯全身治疗（2A类推荐证据）；症状较轻者，推荐以全身治疗为基础，必要时联合或序贯局部放疗（2A类推荐证据），同时对症治疗。放射野应覆盖原发病灶及受累区域，并包括上腔静脉受压部位；放疗初期可能出现局部水肿加重，必要时可使用激素和利尿剂辅助治疗；初始治疗应选择起效较快的方案以迅速缓解症状。放化疗结束后，根据患者具体情况决定是否行PCI（2A类推荐证据）。②脊髓压迫症：在无特殊禁忌的情况下，患者应优先接受局部放疗以控制压迫症状，并联合全身治疗（2A类推荐证据）。手术减压治疗需严格筛选适应证，通常不作为首选。鉴于该类患者预后较差，是否行胸部放疗或PCI需综合评估后谨慎决定。③骨转移：以缓解疼痛和预防骨相关事件为主要治疗目标，推荐全身治疗联合局部姑息性外照射放疗±双膦酸盐或地舒单抗（2A类推荐证据）；骨折高危患者可考虑骨科固定。

（3）脑转移患者的治疗：①无症状脑转移患者：在完成全身治疗后，可根据颅内病灶情况、全身治疗反应及MDT评估决定是否及何时实施脑放疗（2A类推荐证据）；对于严格选择的脑寡转移患者，可在多学科评估后个体化考虑立体定向放射外科治疗（2B类推荐证据）。②有症状脑转移患者：推荐全脑放疗与全身治疗序贯进行（2A类推荐证据）。经初始治疗后仍存在脑寡转移病灶的患者，可考虑立体定向放射外科治疗（2B类推荐证据）。

3. SCLC患者的PCI

PCI的实施应基于个体化评估，在与患者充分沟通的基础上权衡潜在获益与风险。对于完全切除的局限期SCLC，可根据具体情况决定是否实施PCI（3类推荐证据）；对于获得完全缓解的局限期SCLC患者，推荐PCI（2A类推荐证据）；对于部分缓解患者，可酌情考虑PCI（2A类推荐证据）。对于广泛期SCLC，在严格筛选患者基础上可酌情考虑PCI（2A类推荐证据）。对于年龄＞65岁、有严重合并症、PS评分＞2分或存在神经认知功能受损的患者，应谨慎评估PCI的适用性。

PCI前应行脑增强MRI评估，如无脑转移证据方可实施PCI。PCI通常在放化疗结束后2～4周内开始。在具备条件的医疗中心，可考虑采用海马保护技术以降低神经认知不良反应。推荐PCI剂量为25 Gy（2.5 Gy/次）。

4. 二线治疗

（1）一线治疗后6个月内复发的PS评分0～2分患者：推荐优先考虑参加临床试验；标准治疗可选择芦比替定（1类推荐证据），静脉注射或口服拓扑替康（2A类推荐证据），亦可选择其他化疗药物，包括伊立替康、紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、吉西他滨、替莫唑胺，以及环磷酰胺联合多柔比星及长春新碱方案（均为2A类推荐证据）。PS评分≥3分的患者建议个体化评估，必要时以最佳支持治疗为主。

（2）一线治疗后6个月以上复发患者：可考虑重复既往有效且耐受良好的一线治疗方案。

5. 三线治疗

推荐安罗替尼口服（1类推荐证据）。

6. 老年SCLC患者的治疗

老年患者的治疗决策不应仅以年龄作为依据，应结合PS评分、生活自理能力及器官功能等因素进行综合评估。对于生活自理能力良好、体力状况较好且器官功能可耐受治疗的患者，建议给予标准治疗（如有指征亦可联合放疗）。鉴于老年患者更易发生骨髓抑制、乏力及器官功能损害等不良反应，治疗过程中应密切监测，并根据耐受情况及时进行剂量调整或支持治疗。

肺LCNEC较为少见，约占肺癌的3%。目前缺乏高质量前瞻性研究证据，尚无统一的标准治疗方案。对于晚期或不可手术患者，可参考SCLC的治疗策略，采用依托泊苷联合铂类方案（2B类推荐证据）。

转化性SCLC多发生于携带EGFR敏感突变的肺腺癌患者在接受EGFR-TKI治疗后获得性耐药阶段，发生率约为3%～14%，中位发生时间约18个月，其他驱动基因突变患者亦有报道。对于靶向耐药后疾病进展的患者，建议行再活检以明确病理类型。经病理证实为转化性SCLC的患者，推荐采用标准SCLC化疗方案（如依托泊苷联合铂类，2A类推荐证据）。在部分仍保留EGFR突变且临床进展较为缓慢的患者中，可个体化考虑联合EGFR-TKI治疗，但相关证据有限。

Ⅰ～Ⅱ期NSCLC患者接受根治性手术±辅助治疗后以及不适合手术或拒绝手术的早期NSCLC患者，接受根治性SBRT后，无明显症状或病情稳定者，建议按以下原则随访。部分经评估可手术切除的ⅢA期及个别ⅢB期NSCLC患者，R0切除后也可参照执行。

1. 前3年：每3～6个月随访1次，评估吸烟情况并提供戒烟干预；病史询问和体格检查；行胸部CT（必要时增强）。

2. 第4～5年：每年随访1次，评估吸烟情况并提供戒烟干预；病史询问和体格检查；行胸部CT（必要时增强）。

3. 5年以上：每年随访1次，评估吸烟情况并提供戒烟干预；病史询问和体格检查；行低剂量胸部CT（非增强，2B类推荐证据）。

除常规随访项目外，可根据临床表现及复发风险选择性进行其他检查，包括肿瘤标志物检测、腹部影像学检查（如超声或CT）、脑MRI或骨显像等。

1. 无明显症状或病情稳定者：每8～12周随访1次；进行病史询问和体格检查；行胸部CT（必要时增强），必要时行腹部影像学检查。参加临床试验者，随访应遵循临床研究方案。

2. 临床出现新发症状或症状加重者：应及时随访，根据临床需要选择CT、MRI等相关检查（2B类推荐证据）。

1. 无明显症状或病情稳定者：每8～12周随访1次；进行病史询问、体格检查及胸部CT检查，必要时行增强CT；根据病情可行浅表淋巴结超声、腹部影像学检查及血清肿瘤标志物检测。伴有脑或骨转移者，可根据病情定期复查脑MRI或骨显像。参加临床试验者，随访应遵循临床研究方案。

2. 临床出现新发症状或症状加重者：应及时随访，根据临床需要选择CT、MRI等相关检查（2B类推荐证据）。

本指南强调了肺癌筛查、诊断、病理、治疗和随访等诊治措施在国内应用的规范性及可及性，以国家批准的应用指征为原则及准绳，以国内实际可应用的药品为基础，结合国际会议上发表的中国专家基于中国患者的最新肺癌诊疗相关基础研究报告以及中国肺癌领域专家在过去1年中取得的学术进展，在2025版基础上进行更新，最终形成2026版肺癌临床诊疗指南。

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